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Qual plano de saúde contratar? Advogado dá conselhos

Reajustes, carência, portabilidade e reembolso são pontos importantes para escolha de convênio médico

Por Diego Alejandro
Atualizado em 4 jan 2023, 18h21 - Publicado em 4 jan 2023, 18h18

A saúde suplementar alcançou marcos importantes em 2022, como encerrar o ano com mais de 50,2 milhões de beneficiários de planos de saúde e a inclusão de 49 itens em seu rol. Entretanto, com tantas opções disponíveis no mercado, o consumidor precisa prestar atenção a detalhes que envolvem a contratação de um convênio médico

Além de saber como funciona o reajuste anual e por faixa etária, questões como a rede credenciada e política de reembolso, por exemplo, também são importantes. O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, listou algumas dicas para fazer uma boa escolha.

Modalidades

Os planos de saúde se dividem em três tipos: individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. O primeiro é o plano que a pessoa física consegue contratar sem nenhum tipo de vínculo empregatício ou de classe. Como o reajuste é determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras quase não comercializam mais essa modalidade. O coletivo por adesão é aquele em que o consumidor pode contratar ao se associar a alguma entidade de classe. Já o empresarial é o oferecido pela empresa em que a pessoa trabalha.

Reajustes

Robba diz que na hora de contratar o plano é preciso perguntar quais foram os reajustes anteriores, principalmente em períodos pré-pandemia, já que, em 2021, os planos ficaram mais baratos, com queda de 8,19%. Em 2022, no entanto, bateram recorde com 15,5% de aumento. Essa correção é feita anualmente no mês de contratação do plano de saúde, que é a chamada data de aniversário do contrato.

Os planos individuais têm o reajuste anual definido pela ANS, que estipula um percentual máximo que as operadoras podem cobrar. Já os coletivos por adesão e empresariais não têm reajustes regulamentados e o aumento é definido pelas próprias operadoras.

Na maioria das vezes, são considerados indicadores como a inflação do período e o índice de sinistralidade, que é uma taxa que mede o uso do plano por todos os usuários do grupo. Além do reajuste anual, todos os planos têm o reajuste por grupos de faixa etária, aplicado à medida em que o consumidor fica mais velho.

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Após o usuário completar 59 anos, entretanto, o reajuste por faixa etária é ilegal, pois está em desacordo com o Estatuto do Idoso. Segundo Rafael Robba, a ANS estipula critérios para o reajuste por faixa etária, um deles é de que o valor da mensalidade da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa. 

Rede credenciada

O advogado salienta que apesar de o preço ser importante, esse não pode ser o único motivo de contratação. O consumidor precisa analisar quais são os hospitais, clínicas e laboratórios que a rede credenciada cobre. Todas as operadoras são obrigadas a apresentar essas informações em seus sites e comunicar os consumidores sobre qualquer mudança que haja no plano depois da contratação.

Alguns abusos, como descredenciamentos, ocorrem após a assinatura do contrato, mas Robba lembra que a rede deve ofertar um prestador de serviço equivalente ao que foi retirado.

Coparticipação

Nos planos coletivos pode existir também a coparticipação, uma cobrança feita com base no uso do convênio médico. Normalmente, a mensalidade é mais baixa e são feitas cobranças adicionais de acordo com a utilização da rede credenciada.

Carência

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor está sujeito à carência. Trata-se de um período em que não é possível usar específicos. A carência é de 24 horas para urgência ou emergência, dez meses para parto, seis meses para procedimentos gerais, como consultas, exames e internações, e de 24 meses para procedimentos relacionados a doenças preexistentes.

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Quem já possui um plano e quer trocar para outro sem precisar cumprir as carências, pode solicitar a portabilidade.

Portabilidade

Como dito, a portabilidade permite ao consumidor trocar de plano de saúde sem precisar cumprir carências. Mas não é qualquer pessoa que tem direito, e ela deve seguir algumas regras estipuladas pela ANS.

Algumas delas, segundo Robba, são: o plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado e o beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades, tendo cumprido o prazo mínimo de permanência no plano.

Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão. Na segunda, o prazo de permanência exigido é de, pelo menos, um ou dois anos, caso o consumidor tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Reembolso

As regras para reembolso são previstas em contrato e o beneficiário deve ficar atento aos percentuais calculados pela operadora, principalmente se usa rotineiramente um serviço que precisa de reembolso.

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“O valor do reembolso de consultas, exames, entre outros procedimentos pelos planos de saúde sempre foi um motivo de discórdia entre operadoras e usuários. A falta de clareza sobre como é feito o cálculo do montante a ser restituído, as tabelas em vigor e os motivos de negativa são queixas frequentes de consumidores”, reforça Robba.

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