Corrigir defeitos genéticos nos embriões: a ciência nos limites da ética

Existem cerca de 8.000 doenças genéticas e não há cura para nenhuma delas. Como corrigir um erro genético presente em cada uma das 37 trilhões de células do nosso corpo? Há pelo menos meio século os cientistas se debruçam sobre pesquisas que um dia levem a um método seguro, eficaz e eticamente aceitável para transpor esta enorme barreira científica.

Já não bastassem os enormes obstáculos científicos, de tempo em tempo um ou outro pesquisador se aproveita destas barreiras para ficar mundialmente famoso, insinuando que a transpôs, mesmo sem levar em conta um ou mais dos três princípios básicos e intransponíveis de toda pesquisa científica séria: segurança, eficácia e ética.

Clonagem humana

Em 2002, de um dia para o outro, ficou famosa a empresa Clonaid e sua principal cientista, a francesa Brigitte Boisselier, que chocaram o mundo ao anunciar “o nascimento” do primeiro clone humano, um bebê a quem foi dado o nome de Eva. Na mesma época e usando a mesma estratégia da “fama instantânea a qualquer preço”, o até então desconhecido médico italiano Severino Antinori, anunciou ter feito três clones humanos, dizendo que as crianças cresciam bem em países do leste Europeu, recusando-se a dar mais detalhes. Ainda, o Dr. Panayiotis Zavos, médico norte-americano da área de reprodução humana, revelou que ele havia transferido um embrião recém-clonado para uma mulher de 35 anos de idade.

Diante destas manifestações, os três ganharam grande notoriedade na comunidade científica e na sociedade como um todos, mas nunca houveram provas de que falavam a verdade, e pouco se fala hoje sobre clones humanos que eles propagandearam terem criado.

Células-tronco

Em 2005, o pesquisador sul-coreano Hwang Woo-Souk se tornou um ícone das pesquisas com células-tronco embrionárias. Chegou a fazer a palestra de abertura no Congresso Brasileiro de Genética Médica em Curitiba. Em um anfiteatro para 2.000 pessoas, Hwang apresentou resultados impressionantes sobre a obtenção de células-tronco a partir de embriões humanos clonados, e foi por todos nós ovacionado. Poucos meses depois foi comprovado que seus dados, então publicados na respeitadíssima revista Science, eram falsos, e em 2009, um tribunal de Seul o condenou a dois anos de prisão.

Edição genética

Na semana passada, novamente o mundo tremeu com a divulgação de uma destas pesquisas científicas inesperadas. O pesquisador chinês He Jiankui anunciou que havia utilizado a técnica de Crispr-Cas9 para modificar o material genético de embriões, com a intenção de criar uma mutação que os protegesse da infecção pelo vírus HIV e consequentemente da AIDS.

Segundo He, sete casais dos quais só os homens eram HIV positivos, participaram da pesquisa. Os casais doaram espermatozoides e óvulos, que através de fertilização in vitro geraram embriões. Estes embriões tiveram o seu material genético alterado especificamente no gene chamado CCR5, com o intuito de proteger os futuros bebês da infecção pelo HIV. Segundo He, duas crianças gêmeas (pseudônimos Nana e Lulu) já teriam nascido fruto deste procedimento. Testes genéticos nas crianças já nascidas teriam demonstrado que tais modificações genéticas ocorreram realmente. E ainda, uma segunda mulher estaria grávida de bebês geneticamente editados.

A comunidade científica “entrou em parafuso” por vários motivos:

1.  Em 2015, em Washington, na primeira versão deste mesmo Congresso no qual há uma semana He anunciou a edição genética de embriões (International Summit on Human Gene Editing), a comunidade científica internacional chegou a um consenso de que a modificação de material genético de embriões não poderia ser realizada sem que houvessem avanços nos quesitos de segurança e eficácia, e apenas se um dia houvesse um amplo consenso da sociedade de que tal tecnologia poderia ser usada de forma adequada.

Mesmo que um dia as questões de segurança e eficácia da técnica sejam resolvidas, tal modificação genética se perpetuaria aos descendentes, por múltiplas gerações, alterando de forma artificial o patrimônio genético do ser humano. Não haveria com reverter esta mudança genética nunca mais. Esta situação é diferente de gerar uma alteração em células de um determinado tecido do corpo de um único indivíduo, pois no pior dos cenários, o impacto seria apenas para aquele indivíduo e não para seus descendentes;

2.  A técnica de CRISPR-Cas9, um dos avanços mais promissores da Ciência no sentido de curar doenças genéticas, ainda carece de maior desenvolvimento técnico para passar da etapa de investigação científica para aplicação clínica.

Uma das preocupações é que ao ser utilizada em embriões, pudesse não corrigir todas as células do embrião, porém apenas uma fração delas. É o que chamamos em genética de “mosaicismo”. Neste caso, a seleção de qual embrião implantar no útero poderia trazer resultados falso, caso a célula previamente testada geneticamente não refletisse a constituição genética das outras células. Porém, a principal preocupação atual não se refere exatamente a eficácia, mas sim a falta de acurácia da técnica e seus potenciais malefícios.

O maior desafio científico atual é desenvolver metodologias para que a técnica de CRISP-Cas9 não possa modificar o genoma humano em locais não intencionais e não programados e de forma não detectável, o que traria consequências imprevisíveis para os pacientes, seus descendentes, e em um aspecto mais amplo, para toda a espécie humana;

3.  Poucos sabiam que as pesquisas realizadas por He tinham o intuito de editar material genético de embriões e implantá-los no útero. A Southern University of Science and Technology (SUST), em que He trabalha, só disponibilizou o Termo de Consentimento utilizado junto aos sete casais, depois que as gêmeas já tinham nascido. Pior ainda, ao se dar conta da gigantesca polêmica instaurada, a SUST tirou o Termo de Consentimento de sua homepage, e com o claro intuito de se isentar das consequências da pesquisa de He, informou que tal protocolo não era de seu conhecimento e que teria sido realizado fora de suas instalações.

Há fortes indícios de que nem os sete casais participantes da própria pesquisa foram corretamente informados em detalhe dos meios que seriam utilizados por He para atingir seu objetivo. Existiu um Termo de Consentimento que aparentemente foi oferecido aos casais que participaram da pesquisa, porém este termo contém uma lista grande de falhas.

Tive acesso a este documento e o compartilhei com Sérgio Surugi de Siqueira, Professor do Programa de Mestrado em Bioética da PUC-PR e Relator Ad hoc da CONEP. Professor Sérgio entende que com relação ao termo de consentimento informado (documento conhecido em nosso País como Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) e com base nos padrões de apreciação ética adotados no Brasil, é possível afirmar que, a parte de inadequações menores de ordem técnica e administrativa, o documento utilizado pela equipe do Dr. He jamais seria aprovado no Brasil.

Em sua versão no idioma inglês, o texto a que tivemos acesso já começa trazendo à luz uma dúvida relevante: a Southern University of Science and Technology, local onde a pesquisa foi realizada e que tem manifestado desconhecimento prévio da proposta do cientista chinês, é citada como patrocinadora da pesquisa. Já entre outros obstáculos éticos para a aprovação do documento, desde um ponto de vista mais geral, é possível destacar o uso e – principalmente – abuso de terminologia técnica, inacessível à compreensão de uma pessoa sem conhecimentos substanciais de biologia molecular e imunologia.

Ademais, quando pretende informar sobre os riscos atrelados ao estudo, omite-se ali a possibilidade de que os bebês possam transmitir as mutações aos seus eventuais descendentes. Há também evidente indução de renúncia de direitos da participante e dos bebês gerados, notadamente com respeito ao sigilo e confidencialidade e ao direito de deixar o estudo durante seu desenvolvimento (neste particular chega-se ao cúmulo de penalizar a participante com pesada multa, caso desista da participação no estudo após a implantação do embrião).

De modo geral e considerando que não há notícia de que o termo tenha sido submetido a nenhuma análise ética, é possível afirmar que estamos frente a um documento francamente destinado à proteção da equipe de pesquisa, da instituição e até do governo, que tende a transferir para o participante a responsabilidade por qualquer insucesso relativo à pesquisa e que deste modo apenas tangencia a sua verdadeira função, que é a de proteger e respeitar o participante através do esclarecimento adequado, prejudicando desta forma o livre e autônomo consentimento.

4.  Como se tudo isto já não fosse suficientemente assustador, o objetivo final de He (evitar que filhos de pais com HIV se infectassem) poderia ser atingido com outras alternativas já disponíveis na medicina, que são mais seguras, eficazes e éticas do que o método utilizado. Some-se a isto o fato de que alteração genética realizada não exclui a possibilidade de algumas cepas diferentes de HIV infectarem estes indivíduos, e que a edição genética pode até aumentar a chance destas pessoas virem a ter infecções por outros vírus, como por exemplo o que causa a Febre do Nilo Ocidental (West Nile virus), que por sinal foi identificado pela primeira vez no Brasil este ano. Fica muito claro que neste caso não só os meios não justificam os fins, mas nem o fim é justificável.  

A grande diferença dos falsos experimentos de clonagem humana e a pesquisa realizada por He, é que desta vez há forte evidência de que seja verdade.

Apesar de não ter seguido o caminho tradicional de publicação em revista científica reconhecida internacionalmente, uma análise de sua exposição de slides durante o Summit on Human Genome Editing, quando revelou a realização do experimento, demonstra que ele tem o preparo científico necessário para realizar tal procedimento. Demonstra inclusive que ele era consciente do principal problema de segurança da técnica CRISPR-cas9 (a potencial inserção de material genético indesejada em outros locais do Genoma), e que até fez análises para confirmar se tais problemas aconteceram nas gêmeas Nana e Lulu. De acordo com He, estes problemas não aconteceram.

Além das questões éticas que envolvem as pesquisas com embriões, e que não são únicas do experimento feito por He, outros dilemas vieram a tona. Se realmente o procedimento foi realizado e as crianças nasceram com alterações provocadas no seus genoma, serão elas no futuro obrigadas a serem esterilizadas para não passar seu material genético para futuras gerações? Estaremos influindo na evolução natural da espécie humana?

A inaceitável falha ética de He Jiankui trará efeitos perversos não somente para a sua carreira, para a Universidade na qual pesquisa e para a pesquisa chinesa. Certamente haverá um dano para os avanços das pesquisas com a promissora técnica de CRISPR-Cas9, e até para os pacientes HIV positivos que foram com este experimento estigmatizados.

Em 1999, quando o norte americano Jesse Gelsinger morreu quatro dias após receber uma infusão de adenovírus em uma pesquisa para tratar de sua rara doença genética (deficiência da enzima ornitina transcarbamilase), uma investigação feita pelo Food and Drug Administration (FDA) concluiu que alguns ilícitos éticos podem ter sido cometidos pela equipe de pesquisadores da Pensilvânia. Como consequência, houve um importante atraso nas pesquisas com terapias gênicas.

Individualmente, as doenças genéticas são raras, mas coletivamente afetam cerca de 6% da população, o que em tese equivaleria a cerca de 13 milhões de brasileiros, apesar de que não temos estimativas nacionais confiáveis. É enorme a carga emocional, financeira e médica das famílias que tem pessoas com doenças raras, resultantes da transmissão hereditária de alterações genéticas, e parte deste sofrimento poderia ser abreviado se técnicas de edição genética como CRISPR-Cas9 puderem ser utilizadas com segurança, eficácia e ética, o mais breve possível.

Os avanços que vêm ocorrendo no sentido disto se tornar uma realidade são muito promissores. Neste triste episódio da pesquisa inadvertida de He Jiankui, todos perderam. Mas a perda maior foi daqueles que contam os dias para que surjam curas para as doenças genéticas.

Quem faz Letra de Médico

Adilson Costa, dermatologista
Adriana Vilarinho, dermatologista
Ana Claudia Arantes, geriatra
Antonio Carlos do Nascimento, endocrinologista
Antônio Frasson, mastologista
Artur Timerman, infectologista
Arthur Cukiert, neurologista
Ben-Hur Ferraz Neto, cirurgião
Bernardo Garicochea, oncologista
Claudia Cozer Kalil, endocrinologista
Claudio Lottenberg, oftalmologista
Daniel Magnoni, nutrólogo
David Uip, infectologista
Edson Borges, especialista em reprodução assistida
Fernando Maluf, oncologista
Freddy Eliaschewitz, endocrinologista
Jardis Volpi, dermatologista
José Alexandre Crippa, psiquiatra
Ludhmila Hajjar, intensivista
Luiz Rohde, psiquiatra
Luiz Kowalski, oncologista
Marcus Vinicius Bolivar Malachias, cardiologista
Marianne Pinotti, ginecologista
Mauro Fisberg, pediatra
Miguel Srougi, urologista
Paulo Hoff, oncologista
Raul Cutait, cirurgião
Roberto Kalil, cardiologista
Ronaldo Laranjeira, psiquiatra
Salmo Raskin, geneticista
Sergio Podgaec, ginecologista