O câncer de intestino grosso acomete anualmente cerca de 1,4 milhões de pessoas. No Brasil, são cerca de 35.000 novos casos a cada ano. Infelizmente, quando do diagnóstico, cerca de um terço dos pacientes já apresentam metástases em outros órgãos, mais comumente em fígado, seguido pelos pulmões e, em frequência bem menor, no peritônio. O fato é que, quando ocorrem as metástases, caem as chances de cura dos pacientes. Aí vem, então, a pergunta fatídica: e agora?
Até um passado relativamente recente, o destino para a grande maioria desses pacientes era aguardar o fatal desenrolar da doença, uma vez que as opções de tratamento efetivo eram limitadas e pouco eficazes. Felizmente, muita coisa mudou nas últimas décadas.
Avanços
Para começar, os diagnósticos de metástases são hoje mais precisos, graças aos atuais métodos de imagens, que permitem identificá-las quando da apresentação da doença ou, então, durante sua evolução. Por outro lado, uma melhor compreensão do comportamento biológico dos tumores, a incorporação de novas drogas quimioterápicas, associadas em esquemas variados, e a introdução na prática clínica dos modernos anticorpos monoclonais, tem permitido oferecer períodos mais longos de sobrevida, em média de dois anos e meio a três, com considerável qualidade de vida, caracterizando o que se convencionou chamar de administrar a doença.
Mais ainda, os bons resultados que podem ser obtidos com o uso de quimioterápicos, com ou sem os monoclonais, têm estimulado uma maior agressividade cirúrgica, com resultados cada vez mais surpreendentes, permitindo curar uma pequena parcela daqueles pacientes antes sem essa perspectiva.
Fígado
No caso do fígado, o aprimoramento das técnicas operatórias e dos cuidados intra e pós-operatórios tem permitido que ressecções de metástases hepáticas possam ser realizadas com baixos índices de complicações e praticamente sem mortalidade. Embora o tratamento cirúrgico possa ser a solução exclusiva, em muitas situações o emprego da quimioterapia antes da cirurgia pode promover a diminuição das metástases, o que pode facilitar sua remoção.
Além disso, incorporou-se ao arsenal terapêutico a chamada ablação das metástases pela técnica de radiofrequência e, mais recentemente, por micro-ondas, que consiste em se introduzir uma agulha dentro da metástase, por cirurgia ou punção guiada por tomografia, e assim promover sua necrose. A cirurgia e a ablação são técnicas que se complementam. Para os casos com boa indicação, pode-se curar de 30 a 50% dos pacientes tratados com a associação de quimioterapia com cirurgia e ablação.
Pulmões
No caso dos pulmões, segue-se também o mesmo roteiro: ressecção com ou sem ablação associada de metástases ou, então, quimioterapia e depois cirurgia com ou sem ablação associada. Nos casos bem indicados, os índices de cura podem atingir 25% dos pacientes tratados.
Peritônio
Outra situação que merece ser comentada e que era fatal até recentemente é a dos portadores de metástases apenas em peritônio; estes, quando devidamente selecionados, são tratáveis pela ressecção do peritônio comprometido e quimioterapia intra-abdominal hipertérmica durante a cirurgia, realizada em geral a 420ºC; a quimioterapia sistêmica pode ser considerada antes ou depois dessa cirurgia. Para casos selecionados, a sobrevida de cinco anos atinge 25% a 30% dos pacientes tratados.
No entanto, a agressividade de tratamento não para por aí. Pacientes com metástases em mais de um órgão podem ser tratados com a associação de quimioterapia e ressecção das lesões em um ou dois tempos, podendo-se conseguir cura ao redor de 20% dos casos selecionados.
Processo decisório
Obviamente, o processo decisório nem sempre é fácil. Definir qual o melhor tratamento, ou a combinação dos diversos tratamentos, é com frequência algo bastante complicado. Às vezes, as melhores opções terapêuticas não se aplicam a determinados indivíduos, seja por condições clínicas, seja por sua opção, algo que tem sempre que ser respeitado.
Contudo, existe um outro fator, mais vil, mas de grande impacto: o acesso ao que mais de moderno pode oferecer a medicina. Limitações do atendimento pelo SUS ou restrições impostas pelo setor privado podem tirar de alguém com doença metastática a chance de cura ou, de pelo menos, prolongar sua vida.
Quem faz Letra de Médico
Adilson Costa, dermatologista
Adriana Vilarinho, dermatologista
Ana Claudia Arantes, geriatra
Antonio Carlos do Nascimento, endocrinologista
Antônio Frasson, mastologista
Artur Timerman, infectologista
Arthur Cukiert, neurologista
Ben-Hur Ferraz Neto, cirurgião
Bernardo Garicochea, oncologista
Claudia Cozer Kalil, endocrinologista
Claudio Lottenberg, oftalmologista
Daniel Magnoni, nutrólogo
David Uip, infectologista
Edson Borges, especialista em reprodução assistida
Fernando Maluf, oncologista
Freddy Eliaschewitz, endocrinologista
Jardis Volpi, dermatologista
José Alexandre Crippa, psiquiatra
Ludhmila Hajjar, intensivista
Luiz Rohde, psiquiatra
Luiz Kowalski, oncologista
Marcus Vinicius Bolivar Malachias, cardiologista
Marianne Pinotti, ginecologista
Mauro Fisberg, pediatra
Miguel Srougi, urologista
Paulo Hoff, oncologista
Paulo Zogaib, medico do esporte
Raul Cutait, cirurgião
Roberto Kalil – cardiologista
Ronaldo Laranjeira, psiquiatra
Salmo Raskin, geneticista
Sergio Podgaec, ginecologista
Sergio Simon, oncologista
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