Nova ‘bíblia da psiquiatria’ vem aí. E, com ela, mais doenças

A Associação Americana de Psiquiatria está prestes a publicar a nova versão do DSM, o 'Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais', livro conhecido como a "bíblia da psiquiatria". Com ele, são criadas novas doenças e ressurgem velhos temores de mais epidemias de transtornos mentais

Por Vivian Carrer Elias* - 12 maio 2013, 12h53

A partir do próximo final de semana, algumas coisas na psiquiatria vão mudar – durante o encontro anual da Associação Americana de Psiquiatria (APA, sigla em inglês), será divulgada a nova edição do manual que define os critérios para diagnóstico de todos os transtornos mentais classificados pela entidade. Conhecido como a “bíblia da psiquiatria”, esse documento é resultado de uma década de debates entre 1.500 especialistas e de um compilado de novas descobertas feitas desde a publicação da última versão revisada do manual, há 13 anos. Esta será a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla em inglês para Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). A primeira versão do documento, o DSM-I, foi publicada em 1952, e a mais recente, o DSM-IV, saiu pela primeira vez em 1994 e foi atualizada em 2000.

A importância do DSM é gigantesca. Apesar de ser feito por um entidade americana, ele é influente em todo o mundo. É nele que a Organização Mundial da Saúde (OMS) se baseia para classificar os transtornos psiquiátricos presentes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, o CID, adotado pela maioria dos países, inclusive o Brasil. “O DSM é frequentemente utilizado por médicos brasileiros para que eles façam um diagnóstico, principamente médicos de entidades universitárias. Na área de pesquisa, o DSM é a principal referência”, diz Teng Chei Tung, médico do Instituto de Psiquiatria da USP. Ou seja, qualquer mudança no DSM é refletida em consultórios, hospitais, clínicas e laboratórios do mundo inteiro.

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Em busca do diagnóstico perfeito

Longe do consenso

Com a nova versão do documento, a psiquiatria ganhará algumas novas doenças que não eram listadas anteriormente e também sofrerá mudanças importantes em condições como a depressão e o autismo. E como consequência natural dessas mudanças, reacende-se o debate sobre qual é, de fato, o limite entre o comportamento humano normal e os sintomas de uma doença psiquiátrica que precisa ser tratada com remédios. E sobre quais são as consequências da criação de mais diagnóstico que acusam uma doença mental.

Novas doenças – Uma das mudanças que estarão presentes no novo manual é a criação de um novo diagnóstico para crianças que têm humor instável, mas que não seguem todos os critérios para serem diagnosticadas com transtorno bipolar. Trata-se do “transtorno disruptivo de desregulação do humor”, que pode ser apresentado por “crianças que apresentam irritabilidade persistente e episódios frequentes de surtos de comportamento três ou mais vezes por semana por mais de um ano.”

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A decisão de criar esse novo diagnóstico gerou muita discussão entre os psiquiatras. Por um lado, especialistas acreditam que o novo diagnóstico pode evitar que crianças com um determinado transtorno psiquiátrico deixem de ser identificadas e sejam privadas de receber tratamento. Ou então que sejam diagnosticadas de forma incorreta – o mais provável, neste caso, com o transtorno bipolar – e recebam medicamentos indevidos. Uma vez que a psiquiatria não é uma ciência exata, no entanto, é difícil determinar quais serão as consequências da criação de um novo diagnóstico – se ele vai ajudar a tratar pacientes que realmente precisavam ser tratados, ou então se vai desencadear uma epidemia artificial.

Para Rajiv Tandon, psiquiatra da Universidade da Flórida que participou do grupo que revisou os transtornos psicóticos para o DSM-5, a criação do diagnóstico do transtorno disruptivo de desregulação do humor é algo positivo. “A preocupação é que crianças com dificuldades para regular o seu humor sejam classificadas como bipolares. Essas crianças não são más, não são antissociais. Elas têm um distúrbio de humor que precisa de atenção”, disse o médico ao site de VEJA.

Um exemplo, porém, da falta de consenso entre os próprios psiquiatras é a opinião do psiquiatra Allen Frances, presidente da comissão que produziu o DSM-IV e um dos maiores críticos da nova versão do manual. Para ele, o novo diagnóstico “é uma ideia terrível que transforma a birra infantil em uma desordem mental e que pode aumentar o uso inapropriado de medicamentos”, afirmou ao site de VEJA.

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CRIADOR DE EPIDEMIAS

Não é de hoje que o DSM, ao criar novos diagnósticos psiquiátricos, é acusado de provocar falsas epidemias de transtornos mentais. Há 60 anos, primeira edição do manual foi publicada com uma lista de 106 transtornos psiquiátricos. Esse número aumentou para 182 no DSM-II, publicado em 1968, e para 265 no DSM-III, que saiu em 1980. A quarta edição do manual, publicada em 1994, foi mais conservadora, apenas com 14 diagnósticos a mais do que na edição anterior – talvez isso se explique pelo fato de, na época, a psiquiatria já estar vivendo uma explosão no número de diagnósticos.

Hoje, metade das pessoas tem ou terá em algum momento da vida o que a psiquiatria considera como um transtorno de ansiedade, uma incidência quase vinte vezes maior do que há três décadas, quando foi publicado o DSM-III.

Além disso, segundo os dados estatísticos do DSM-III, em 1980, entre 2% e 4% dos americanos tinham algum distúrbio de ansiedade. Um dos últimos estudos representativos, desenvolvido na Nova Zelândia, acompanhou participantes por 14 anos, dos 18 aos 32 anos. Nesse período, 22,8% deles tiveram ansiedade em um dos anos e 49,5% em algum momento desses anos todos.

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Excesso de diagnósticos? – É difícil precisar se o DSM, quando é republicado com um maior número de doenças, de fato desencadeia um aumento do número de diagnósticos psiquiátricos. E é mais difícil ainda dizer até que ponto tal aumento é positivo e quando ele passa a ser prejudicial. É só pensar no caso do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), que se tornou cada vez mais comum entre crianças nos últimos anos. Nos Estados Unidos, onde os dados sobre essa condição são constantemente atualizados, o número de crianças com TDAH no país aumentou 41% na última década, segundo dados divulgados em abril pelo Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC, sigla em inglês), órgão federal de saúde do país. Porém, é preciso lembrar, o último DSM foi publicado há quase 20 anos – ou seja, os critérios para diagnóstico dessa condição não muda desde então.

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Longe do consenso

“Os números mostram que, no caso do TDAH, as taxas subiram por alguma outra razão que não tem a ver com o DSM. Pode ser que isso esteja relacionado à pressão das indústrias farmacêutica para vender mais remédios ou à pressão que os pais fazem para que seus filhos se saiam melhor na escola, por exemplo. Mas esse aumento também revela que casos de TDAH que não seriam reconhecidos agora são tratados, e que agora os médicos finalmente são capazes de diagnosticar uma criança com o problema”, diz Michael First, psiquiatra da Universidade Columbia, em Nova York. “O lado ruim é que pode haver crianças normais que são normalmente hiperativas, mas que recebem o diagnóstico e passam a tomar remédios.”

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Diagnóstico impreciso – Talvez o grande responsável por todas as controvérsias que acompanham cada edição do DSM seja o próprio método de diagnóstico do manual, que, atualmente, é feito a partir do número e da duração de sintomas que um paciente apresenta. O problema desse sistema é o fato de ele não explicar o que, de fato, está acontecendo no organismo e no cérebro de um paciente que apresenta algum distúrbio. “É muito frustrante para nós vermos que as classificações do DSM, embora sejam muito úteis em comunicar aos pacientes sobre os transtornos, não vão longe o suficiente para nos ajudar a entender as doenças”, diz Michael First.

Diante disso, o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (NIH, sigla em inglês) criou, em 2009, o Projeto de Pesquisa em Domínio de Critérios (RDoc na sigla em inglês), programa que tem como objetivo de investir em novos estudos que possibilitem, no futuro, o diagnóstico psiquiátrico feito com base nos genes, nos circuitos cerebrais e nos biomarcadores – ou seja, nas causas biológicas das doenças, e não apenas nos sintomas. A ideia não é criar um concorrente ou um substituto para o DSM, mas sim produzir estudos cujos resultados ajudem a melhorar as futuras versões do manual.

Na opinião de First, que além de consultor do DSM-5, também trabalha como consultor do RDoc, passar a usar esses conhecimentos científicos na prática clínica pode diminuir as disputas em torno do DSM, mas não acabar com elas. “Qualquer sistema que tenha a ver com transtornos mentais vai levantar preocupações, pois isso envolve estigmatizar o comportamento das pessoas. O RDoc pode fazer com que o diagnóstico psiquiátrico seja mais objetivo, mas mesmo assim ele vai lidar com a mente e com o potencial de prejudicar as pessoas ao rotular algum problema como um distúrbio mental”, diz.

*Com reportagem de Juliana Santos

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