Planos de saúde: entenda as novas propostas para preços e reajustes

Nesta semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou a audiência pública para debater a reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde (saiba mais abaixo). A proposta é atualizar as regras em pontos como coparticipação, franquia, venda de planos pela internet e fazer a revisão de valores dos planos individuais/familiares. A discussão se apresenta em um momento em que as operadoras de saúde alegam pressão financeira e necessidade de alternativas para evitar novos repasses aos beneficiários. Especialistas alertam, no entanto, que reformulação pode impactar quem utiliza a rede privada de saúde e não necessariamente vai baratear o serviço.

O combo de temas discutidos tem como objetivo “evitar distorções que poderiam ocorrer com a adoção de medidas regulatórias eventualmente tomadas de forma isolada”, conforme explicou, em nota, Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS quando a audiência pública foi aprovada no fim do mês passado.

“Nossa expectativa é de que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, afirmou.

Planos coletivos

Principal modalidade oferecida pelas operadoras de saúde, os planos coletivos receberam a proposta de ampliação do tamanho do agrupamento, atualmente composto por contratos com até 29 beneficiários. Com essa alteração, de acordo com a ANS, seria possível diluir riscos e equilibrar os reajustes.

Na avaliação do advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, isso já é aplicado no mercado. “Muitas operadoras, de forma facultativa, estendem esse agrupamento para contratos de até 99 vidas. Esse modelo é benéfico, pois proporciona mais equilíbrio e segurança para os consumidores”.

Porém, de acordo com Robba, não resolve o problema de o consumidor não estar a par da metodologia de cálculo dos reajustes e índices utilizados pelas operadoras. “Embora o agrupamento possa contribuir para um maior equilíbrio, ainda persiste a necessidade de maior clareza sobre como os reajustes são apurados.”

Segundo o advogado, regulamentar a coparticipação será benéfico desde que os consumidores tenham mecanismos de proteção, mas é preciso ter atenção com as franquias, modalidade que ainda não faz parte do dia a dia deste setor.

“É importante que os planos com franquia não se tornem a prioridade das operadoras, pois isso poderia desincentivar o interesse por planos sem franquia, o que seria prejudicial para os consumidores. Entendo que a regulamentação deve garantir um equilíbrio que beneficie todos os usuários.”

Reajustes de planos individuais

Os planos individuais são o modelo menos utilizado entre os beneficiários da rede particular, correspondendo a 15,6% dos 51 milhões de usuários. Todos os anos, a ANS estabelece o teto de reajuste anual para os contratos — para o período 2024-2025, foi de 6,91% –.

Robba afirma que há um ponto de atenção neste critério em função da possibilidade de que as operadoras elevem as mensalidades além do limite definido pela agência.

“Assim como ocorre com os planos coletivos, a implementação de reajustes técnicos nos planos individuais impactaria o orçamento dos consumidores, visto que esses reajustes seriam somados ao reajuste por faixa etária. Dessa forma, os consumidores enfrentariam três tipos de reajustes (anual, técnico e por faixa etária), o que poderia inviabilizar essa continuidade”, alerta. “O reajuste técnico deve ser aplicado apenas em situações específicas e excepcionais, onde a ANS atua para reequilibrar a carteira, mediante critérios e análises que são rigorosamente fundamentadas”, completa.

Planos ambulatoriais

O debate sobre regras para venda de planos exclusivamente ambulatoriais foi proposto pelo diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, e tem como foco estimular a comercialização de opções com cobertura para realização de consultas e exames.

“Hoje em dia, sabemos que há cerca de 60 milhões de pessoas usando cartões de desconto, que são produtos baratos, sem qualquer tipo de regulação e fiscalização, mas que possibilitam a realização de consultas e exames. A proposta de rever as regras dos planos exclusivamente ambulatoriais é dar a esses consumidores a possibilidade de ter planos de saúde com preços mais baixos, com regras claras e com coberturas garantidas, possibilitando o cuidado com a saúde e a realização de consultas e exames como forma de prevenir doenças ou identificá-las em fase inicial”, declarou.

Embora seja uma opção utilizada pela população para acompanhamento da saúde, algo fundamental quando se pensa em prevenção de doenças, o beneficiário fica desamparado ao necessitar de procedimentos mais complexos.

“Os planos ambulatoriais limitam significativamente o atendimento ao consumidor. Em casos de internação, o usuário deve recorrer à rede pública ou arcar com os custos de forma particular. Assim, esses planos não contribuem de maneira eficaz para o sistema de saúde e não garantem a proteção adequada para os consumidores que necessitam de internação hospitalar”, alerta Robba.

Veja os pontos em discussão sobre os planos de saúde

Reajuste de planos coletivos

• Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados
• Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual

Mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia)

• Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento – percentual máximo que poderá ser cobrado por procedimento
• Definição dos limites financeiros mensal e anual
• Definição dos procedimentos não elegíveis (sobre os quais não poderá haver cobrança por realização)

Venda on-line

• Avaliação de critérios de venda on-line – estabelecendo a obrigatoriedade da venda de planos via internet, a fim de facilitar o acesso dos consumidores a diferentes opções de produtos, de forma rápida
• Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa nº 413/2016

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares

• Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato
• Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora
• Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade)
• Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
• Definição de contrapartidas
• Comercialização de planos individuais
• Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos

Planos exclusivamente ambulatoriais

• Revisão das regras atuais a fim de incentivar a venda de planos com cobertura para realização de consultas e exames de forma segura para o consumidor

Fonte: ANS