IMC, bioimpedância, exames de imagem: como medir a obesidade?

A obesidade é uma doença crônica e progressiva que está associada a outras enfermidades, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, infertilidade, entre outras. Quais as maneiras de se diagnosticar a gravidade da obesidade? E por que isso é importante?

Atualmente, entende-se como obesidade a distribuição anormal de gordura corpórea. Quanto maior a concentração abdominal, chamada de gordura visceral, maior a chance de a obesidade ser mais grave e trazer consequências à saúde.

Essa observação não é nova. Há décadas, pesquisadores buscam uma forma de “medir “a obesidade. Aí veio a descrição do índice de massa corporal (IMC), que é a relação entre peso e altura, calculada como peso (kg)/altura (m2). Esse cálculo foi introduzido no início do século 19 por um matemático belga chamado Lambert Adolphe Jacques Quetelet. Ele produziu a fórmula para oferecer uma maneira rápida e fácil de medir o grau de obesidade da população em geral e para ajudar o governo a alocar recursos em sua assistência.

O cálculo do IMC tem suas vantagens. É fácil de medir, barato e contempla cortes padronizados para excesso de peso e obesidade: O “normal “é um IMC entre 18,5 e 24,9; o excesso de peso é um IMC entre 25,0 e 29,9; a obesidade é um IMC de 30,0 ou superior.

Porém, essa simplicidade de execução carrega grandes limitações. É uma medida indireta e imperfeita, não distinguindo entre gordura corporal e massa corporal magra. O boxeador Mike Tyson, em sua fase profissional áurea, tinha IMC ao redor de 34 e nem por isso apresentava obesidade.

O índice tampouco é um preditor de gordura corporal preciso tanto em idosos quanto em adultos mais jovens e de meia-idade. No mesmo IMC, as mulheres têm, em média, mais gordura corporal do que os homens, e os asiáticos têm mais gordura corporal do que os brancos, por exemplo.

Outras medidas fáceis também podem ser utilizadas nesse sentido, como a medida da circunferência abdominal, a relação da medida cintura-quadril e a medida da espessura das pregas cutâneas. Essas mensurações podem se correlacionar com o depósito de gordura visceral, porém são pouco precisas, de difícil medida em pacientes portadores de obesidade graus 2 e 3 (IMC acima de 35 ou 40) e por vezes de difícil correlação clínica com a gravidade da obesidade ou das doenças associadas.

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Recentemente, novas estratégias surgiram para o aperfeiçoamento do diagnóstico da obesidade. Algumas delas são atualmente utilizadas em pesquisas e não têm larga aplicação clínica, como a pesagem subaquática (densitometria) e a pletismografia de deslocamento aéreo.

As modalidades de mensuração da distribuição da gordura corporal mais comuns hoje são:

Biompedância elétrica (BIE): o equipamento envia uma corrente elétrica pequena, imperceptível e segura através do corpo, medindo a resistência. A corrente enfrenta mais resistência passando pela gordura corporal do que passando pela massa corporal magra e pela água. As equações são usadas para estimar a porcentagem de gordura corporal e a massa livre de gordura. Tem como vantagens ser um dispositivo portátil, de uso rápido e fácil. Porém, o equipamento é de difícil calibração e a proporção de água corporal em relação à gordura pode ser alterada por desidratação ou perda de peso, diminuindo a precisão. Como a medida do IMC, perde a precisão especialmente em indivíduos com um IMC de 35 ou superior.

Absortometria de raios X de energia dupla (DEXA): os feixes de raios X passam por diferentes tecidos do corpo em diferentes taxas. Portanto, a DEXA usa dois feixes de raios X de baixo nível para desenvolver estimativas de massa livre de gordura, massa de gordura e densidade mineral óssea. É muito preciso, porém, em IMCs mais elevados, não distingue com clareza a gordura subcutânea da visceral.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética: essas duas técnicas de imagem agora são consideradas os métodos mais precisos para medir a massa de gordura de tecido, órgão e corpo inteiro, bem como massa muscular magra e massa óssea. Sua utilização permite a medição de compartimentos específicos de gordura corporal, como gordura abdominal e gordura subcutânea. Requer equipamentos caros e alguns deles não comportam pacientes com IMCs mais elevados.

Isso posto, o IMC, apesar de suas limitações, ainda não deve ser descartado na prática clínica. A grande questão é que ele deve ser secundário na escolha do melhor tratamento para a obesidade, seja ele clínico ou cirúrgico.

O que tem transformado o atendimento dos pacientes portadores de obesidade e de algumas doenças associadas, como o diabetes do tipo 2, é deixar de utilizar o IMC como único marcador da severidade das consequências clínicas da associação da obesidade e diabetes. A utilização das novas medicações para o tratamento dessas doenças ou a indicação da cirurgia bariátrica devem se basear numa constelação de dados clínicos.

E, se assim houver dúvidas sobre a melhor opção terapêutica, os exames subsidiários, principalmente o DEXA, TC e RM, podem ser recomendados.

Com a popularização dos métodos precisos de diagnóstico da distribuição da gordura corporal, associados a possíveis marcadores genéticos de resposta a tratamentos clínicos ou cirúrgicos, em um futuro não tão distante as decisões sobre a escolha da estratégia terapêutica serão efetivamente personalizadas. É a obesidade entrando na era da medicina de precisão.

* Ricardo Cohen é cirurgião e coordenador do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz