A importância da vacinação em adultos

São cada vez mais frequentes os trabalhos científicos onde se evidenciam os benefícios do emprego de agentes vacinais em pacientes adultos, procedimento muitas vezes negligenciado na prática clínica diária das mais diferentes especialidades.
Tendo em vista essas evidências científicas, propugna-se um calendário de imunizações a serem empregadas em pacientes adultos; nesse calendário utilizam-se as seguintes vacinas:

• Influenza (gripe)
  Rotina. Dose única anual.
  Desde que disponível, a vacina influenza quadrivalente (4V) é preferível à vacina influenza trivalente (3V), por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V.
• Pneumocócicas (Vacina Polissacarídea Conjugada 13valente) e (Vacina Polissacarídea Pneumócica 23valente)
  Rotina. Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 seis a doze meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos depois da primeira. Para aqueles que já receberam a VPP23, recomenda-se o intervalo de um ano para a aplicação de VPC13. A segunda dose de VPP23 deve ser feita cinco anos após a primeira, mantendo intervalo de seis a doze meses com a VPC13.
  Para os que já receberam duas doses de VPP23, recomenda-se uma dose de VPC13, com intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.
• Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) (Difteria, tétano e coqueluche)
  Rotina. Atualizar dTpa independente de intervalo prévio com dupla tipo adulto (dT) ou vacina anti-tetânica (TT). Para idosos que pretendem viajar para países nos quais a poliomielite é endêmica recomenda-se a vacina dTpa combinada à pólio inativada (dTpa-VIP). A dTpa-VIP pode substituir a dTpa. Com esquema de vacinação básico para tétano completo: reforço com dTpa a cada dez anos. Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto: uma dose de dTpa a qualquer momento e completar a vacinação básica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar três doses de vacina contendo o componente tetânico. A vacina está recomendada mesmo para aqueles que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção não é permanente. Considerar antecipar reforço com dTpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis para idosos contactantes de lactentes.
• Hepatite A
  Rotina. Após avaliação sorológica ou em situações de exposição ou surtos. Duas doses, no esquema 0 – 6 meses. Na população com mais de 60 anos é incomum encontrar indivíduos suscetíveis. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é prioritária. A sorologia pode ser solicitada para definição da necessidade ou não de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A ou durante surto da doença, a vacinação deve ser considerada.
• Hepatite B
  Rotina. Três doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses
  Hepatite A e B, três doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses. A vacina combinada para as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B.
• Febre amarela
  Rotina. Administrar uma dose para residentes ou viajantes para áreas de vacinação (de acordo com classificação do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial da Saúde). Se persistir o risco, fazer uma segunda dose dez anos após a primeira. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem. Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização. Há relatos de maior risco de eventos adversos graves nos maiores de 60 anos, portanto, na primovacinação, avaliar risco/benefício.
• Meningocócica conjugada ACWY
  Rotina. Administra uma dose em casos de surtos ou viagens para áreas de risco.
  A indicação da vacina, assim como a necessidade de reforços, dependerão da situação epidemiológica. Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada.
• Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola; MMR)
  Rotina. É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido, em algum momento da vida, duas doses da vacina tríplice viral acima de 1 ano de idade, e com intervalo mínimo de um mês entre elas.
  Está indicada em situações de risco aumentado já que a maioria das pessoas nessa faixa etária (acima 60 anos) não é mais suscetível à essas doenças. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é rotineira. Porém, a critério médico (em situações de surtos, viagens, entre outros), pode ser recomendada. Contraindicada para imunodeprimidos.
• Herpes zóster
  Rotina. Dose única. Vacina recomendada mesmo para aqueles que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar intervalo mínimo de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina.
  Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser empregada em indivíduos com estado de imunodeficiência primária ou adquirida ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras.

A importância das vacinas

Os agentes imunizantes acima especificados apresentam impacto expressivo na saúde dos adultos como um todo. Especial ênfase deve ser dada às vacinas contra influenza e anti-pneumocócica quando abordamos especificamente os cuidados do paciente acometido por doença cardíaca.

Dentre as graves complicações que podem advir em pacientes idosos acometidos por infecções pelo vírus influenza incluem-se pneumonias e exacerbações de patologias co-existentes, ressaltando-se dentre elas as cardiopatias.

A vacinação contra influenza tem sido consistentemente associada à reduções expressivas no índice de internações hospitalares, assim como na taxa de óbitos por qualquer natureza em pacientes idosos. Durante surtos epidêmicos de influenza, evidencia-se expressivo incremento no número de hospitalizações por causas cardiovascular e cerebrovascular.

Reconhece-se também que o advento de complicações bacterianas secundárias ao quadro de influenza, em especial as infecções invasivas por pneumococos, podem também aumentar o risco de evento cardiovascular agudo.

Um dos maiores óbices ao emprego da vacina contra influenza tem sido a falta de recomendação do médico; elucidativo em relação a esse fato é a seguinte Tabela, publicada pelo Centers for Disease Control (CDC), dos Estados Unidos, onde se demonstra a importância da recomendação médica para que o paciente se imunize:

Fatos relacionados ao emprego de vacinas em adultos

A Organização Mundial da Saúde e o CDC norte-americano, por esses motivos, enfatizam a importância de implementar a imunização contra influenza. Ressaltam que, apesar de todas evidências já mencionadas, ainda na temporada de gripe de 2014-2015, a doença cardíaca encontrava-se entre as mais comumente encontradas condições clínicas crônicas que levou à internação hospitalar: 50% dos adultos hospitalizados com gripe durante a temporada 2014-2015 apresentavam doença cardíaca associada, mais frequentemente doença arterial coronariana; além dessa, também foram frequentes a admissão de pacientes com:

• Insuficiência cardíaca;
• Doença cardíaca hipertensiva;
• Cor pulmonale;
• Doenças valvares;
• Arritmias, incluindo-se fibrilação atrial;
• Doenças cardíacas congênitas.

Um dos maiores problemas para a administração em maior escala das vacinas contra influenza atém-se a mitos relativos à sua segurança.

As vacinas contra influenza são consideradas um dos mais seguros produtos médicos em uso. Centenas de milhões de norte-americanos, por exemplo, foram vacinados com essas vacinas nos últimos 50 anos, havendo substancial evidências científicas quanto à sua segurança.

Mitos a serem enfaticamente desmentidos

1. Vacina da gripe causa gripe: NÃO. As vacinas contra gripe contém virus inativado, que se caracterizam como partículas não infectantes; há produtos com vírus atenuados, que acarretam infecção subclínica, sendo os eventos colaterais extremamente menos expressivos em comparação àqueles acarretados pelo vírus selvagem.
2. Vacina da gripe causa muitos efeitos colaterais: como qualquer outro agente vacinal, a vacina da gripe pode acarretar efeitos adversos, os quais em geral são de intensidade leve e auto-limitados, durante pouco tempo em geral.Os mais comumente observados efeitos colaterais associados à vacina contra gripe são:

• Dor, vermelhidão e/ou edema no local da injeção;
• Cefaleia;
• Febre;
• Náuseas;
• Dores musculares;
• Sensação de desmaio (principalmente em adolescentes).

Alguns estudos evidenciaram uma possível pequena associação entre a vacina contra a gripe e o desenvolvimento da síndrome de Guillain-Barré (SGB). Em termos gerais, em tais estudos estimou-se que o risco de SGB após vacinação foi tão reduzido quanto um ou dois casos de SGB por 1 milhão de pessoas vacinadas. Em outros estudos, não se evidenciou tal associação.

Ressalta-se que a SGB se associa, também raramente, à doença gripal. Em termos gerais, conceitua-se que conquanto rara, a SGB é muito mais comumente associada à doença gripal em comparação ao verificado após vacinação anti-gripal.

Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) acometem mais de 5 milhões de adultos nos Estados Unidos, causando 1,1 milhões de admissões hospitalares, sendo responsável por mais de 60.000 mortes por ano.

Doenças cardíacas afetam mais de 30 milhões de norte-americanos adultos, sendo responsáveis por 5 milhões de admissões hospitalares ao ano e mais de 300.000 mortes naquele país.

Tanto PAC quanto doenças cardíacas incidem mais comumente em indivíduos de meia-idade ou idosos. Estima-se que mais da metade dos pacientes idosos que se apresentam com PAC que requeira internação hospitalar têm alguma doença cardíaca crônica de base.

É fato reconhecido que um quadro agudo de pneumonia contribui para a piora aguda do quadro cardíaco pré-existente, podendo também desencadear novos eventos cardíacos; dentre os mecanismos fisio patogênicos associados a tais alterações induzidas pelo processo infeccioso se incluem alterações induzidas:

• na função miocárdica;
• no Sistema de condução elétrica do coração;
• na estabilidade das placas coronarianas;
• no tônus vascular; e
• coagulabilidade sanguínea.

Existem disponíveis duas vacinas anti-pneumocócicas:

1. A vacina conjugada anti-pneumococia (PCV13 ou Prevenar 13®): é atualmente recomendada para todas crianças menores de 5 anos de idade, assim como também para todos adultos com idade superior a 65 anos. Pode também ser utilizada em pessoas entre 6 a 64 anos de idade que apresentem outras condições clínicas de base (imunodepressão, por exemplo).
2. A vacina polissacarídea de pneumococo 23 valente (Pneumovax® – PPSV23): tem seu uso recomendado para todos adultos com idade superior a 65 anos.

Recomenda-se, em adultos, o uso inicial da vacina PCV13, tendo em vista sua maior imunogenicidade. Esse uso inicial “prepararia” o sistema imunológico para a administração da dose de PPSV23, que deveria ser administrada 6 a 12 meses após essa administração inicial.

Como com qualquer outro agente vacinal, essas vacinas podem se associar a alguns eventos adversos. Os mesmos, em geral, se caracterizam como de leve intensidade, sendo em grande parte auto-limitados. São muito raros os relatos de eventos adversos graves.

Especificamente em relação à vacina PCV13, os eventos colaterais mais comumente relatados são:

• Cerca de metade dos indivíduos apresenta sonolência após a administração da vacina, tem perda temporária de apetite, ocorrendo também vermelhidão ou dolorimento no local da administração da vacina;
• 1/3 apresenta edema no local da aplicação;
• 1/3 apresenta febre baixa; 5% apresentam febre superior a 38ºC;
• 8/10 ficam irrequietos ou irritáveis.

No que tange à vacina PPSV23, cerca de metade dos indivíduos que a recebem apresentam efeitos colaterais caracterizados como de leve intensidade, especialmente vermelhidão no local da administração da injeção. Menos que 1% dos indivíduos desenvolvem febre, mialgia ou reações locais mais severas.

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