Planos de saúde não precisam pagar procedimento fora do rol da ANS
Em julgamento do STJ, seis dos nove ministros votaram pela taxatividade, isto é, as operadoras precisam pagar apenas tratamentos que estão na lista
A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o rol taxativo para as operadoras de saúde. Isso significa que, na prática, os planos não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foram seis votos favoráveis e três contrários ao ententimento.
A decisão vale para a cobertura de exames, terapias, cirurgias, fornecimento de medicamentos, entre outros. Além dos procedimentos, a lista da ANS determina o número de sessões que devem ser cobertas, como o número de terapias, por exemplo. Pedidos que estejam fora da lista podem ser negados.
No julgamento, seis dos nove ministros da Segunda Seção entenderam que o rol de procedimentos da ANS não é uma lista de exemplos, como era o entendimento até o julgamento, e sim um documento com guias de obrigações para cobertura dos planos. O que não está descrito, não precisa ser coberto.
O entendimento dos ministros é que a lista é taxativa mas pode admitir algumas exceções, por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e tratamentos para câncer. Isso deve constar em modulação do julgamento.
O relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, afirma que o caráter taxativo da lista é adotado em diversos países e representa segurança jurídica para os planos e também econômica para os benefíciários, isso porque, segundo ele, a medida evita aumentos excessivos dos preços dos planos. A ministra Nancy Andrigh, que foi seguida por outros dois colegas, defendeu o caráter exemplificativo, alegando proteção ao consumidor.
O que é o rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS é a lista de referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. A atualização deste rol era feita a cada dois anos, mas, desde 2021, passou a ser recebida e analisada de forma contínua pela equipe técnica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
“Na prática, o que acontece é que, para tudo aquilo que não estiver expressamente inserido no rol, o consumidor terá de procurar o SUS ou, ainda, pagar de forma particular. Ou seja, o paciente pagará uma mensalidade de plano de saúde e ainda terá de custear à parte tudo aquilo que estiver fora do rol, ou aguardar a assistência do SUS”, diz a advogada Giselle Tapai, especialista em saúde e sócia e do Tapai Advogados.
VEJA Mercado - segunda, 4 de novembro
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