A regulamentação de planos de saúde com cobrança de franquia e novos limites de coparticipação – quando o usuário paga um porcentual sobre o valor da consulta e dos exames – foi duramente criticada por entidades de defesa do consumidor. Essas organizações dizem que o modelo de cobrança traz uma série de prejuízos para o consumidor. Até mesmo empresas de saúde questionam a proposta que será apresentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda neste ano.

Mas esse sistema de cobrança não é novo – está previsto desde 1998 em resolução do Conselho Nacional de Saúde, órgão já extinto. Tanto que 50% dos 47,5 milhões de beneficiários do sistema já utilizam planos com coparticipação.

Rodrigo Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS, diz que uma parcela pequena paga franquia, enquanto a grande maioria utiliza plano com coparticipação. “Mesmo que apenas 1% tenham plano com franquia, no nosso mercado isso representa muita gente. São quase 500 mil pessoas, isso não é irrelevante.”

Segundo ele, a ANS decidiu regulamentar esses sistemas devido ao aumento da participação desse tipo de plano. Em 2007, apenas 22% dos planos comercializados tinham coparticipação ou franquia. “Houve um crescimento do número de contrato desse tipo nos últimos anos, atingindo metade do nosso mercado. Entendemos que era o momento adequado para modernizar a matéria, pois a regulação que existe é de 1998, anterior à criação da ANS.”

Franquia

O que entidades de defesa do consumidor mais criticam é o plano com franquia, modelo em que o segurado paga mensalidade e despesas médicas até determinado limite. Acima do valor da franquia, quem arca com os gastos é o plano de saúde.

O argumento da ANS é que esse tipo de convênio terá mensalidades mais baratas, o que permitirá que mais gente tenha acesso à saúde privada. Desde 2014, 3 milhões de pessoas perderam seus planos de saúde. O barateamento acontecerá, segundo Aguiar, porque haverá o uso mais racional do sistema privado de saúde.

“Objetivo é parar de desperdiçar recursos com utilização indevida, repetitiva, redundante. Hoje, 30% dos exames realizados não são retirados. A pessoa vai ao médico, faz um checkup e uma bateria de exames. Dali a seis meses, vai a outro médico, que pede os mesmos exames que ela fez e não retirou antes”, afirma o diretor da ANS.

Mas as entidades de defesa do consumidor não concordam que a culpa pelo desperdício seja do consumidor. “O consumidor não decide, quem decide o que precisa ser feito é o médico. O consumidor não tem condições de avaliar se um procedimento é desnecessário”, avalia Maria Feitosa, supervisora do Procon-SP.

Na opinião da supervisora, a comercialização de planos de saúde com esses mecanismos de controle prejudica o consumidor, pois não dão previsibilidade mensal sobre o gasto com saúde. “O consumidor não tem como saber quando ficará doente e quanto gastará.”

Para Aguiar, as críticas não fazem sentido, pois os produtos já existem. “A regulamentação prevê uma série de procedimentos preventivos que serão isentos desses mecanismos de controle financeiro. Vamos premiar a utilização racional.”