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Saiba o que muda com adoção de rol taxativo nos planos de saúde

Decisão do STJ determinou que operadoras não precisam cobrir procedimentos que não estão previstos no rol da ANS

Por Paula Felix Atualizado em 10 jun 2022, 16h29 - Publicado em 9 jun 2022, 15h36

Nesta quarta-feira, 8, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, por seis votos a três, que os planos de saúde não precisam oferecer cobertura para procedimentos que não fazem parte do rol de exames, consultas, cirurgias e terapias definidos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com a decisão, o rol agora é considerado taxativo, mas há exceções para que as operadoras de saúde custeiem terapias com recomendação médica e sem substitutos terapêuticos na lista de procedimentos. Entenda o que vai mudar com as novas regras:

– O que é o rol da ANS?

É uma lista de consultas, exames, terapias e cirurgias com cobertura obrigatória para os planos de saúde. Segundo a ANS, são mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS). A lista pode ser consultada aqui.

– O que vai mudar na cobertura dos planos de saúde com o rol taxativo?

Segundo o STJ, a operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS caso exista, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol.

– Será possível contratar os procedimentos sem cobertura?

Sim, o beneficiário pode fazer a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra-rol.

– O que acontece se não houver substituto para o procedimento que preciso e não tem cobertura?

A decisão prevê que pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde. Mas isso ocorrerá se a incorporação não tiver sido indeferida expressamente pela ANS, se houver “comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências” e se órgãos técnicos de renome nacionais e internacionais recomendarem o tratamento.

– Quais benefícios os usuários de planos de saúde podem ter com o rol taxativo?

O ministro Luis Felipe Salomão defendeu, ao votar em setembro do ano passado, que a taxatividade do rol da ANS garante proteção para as operadoras e para os beneficiários, que poderiam ser prejudicados se os planos tivessem de arcar de forma indiscriminada com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista.

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– Pacientes diagnosticados com esquizofrenia e transtorno do espectro autista (TEA) vão perder o acesso às terapias?

Segundo o STJ, a Segunda Seção entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, e, deve cobrir tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada, na sigla em inglês) como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

– É possível que as mensalidades dos planos de saúde fiquem mais baratas?

Para especialistas, não. “Acho difícil. O consumidor vai continuar pagando caro e com uma cobertura ainda mais reduzida”, afirma o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

– Com a mudança, haverá dificuldade para adoção de novos fármacos e terapias pela saúde suplementar?

Segundo o STJ, o respeito ao rol “garante que a introdução de novos fármacos seja precedida de avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde”.

– Como faço para consultar se meu plano de saúde oferece cobertura para determinado procedimento?

No site da ANS, há um campo para fazer a consulta sobre os procedimentos obrigatórios. Veja aqui.

+ VEJA Saúde: Rol taxativo ameaça tratamento contra câncer e outras doenças

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