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Planos de saúde rejeitam até 30% das indicações de cirurgia

Operadoras submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional

Operadoras de saúde reveem a necessidade de até 30% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que mostram balanços inéditos de duas das maiores operadoras do país, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional.

Na SulAmérica, que reavalia cerca de 450 pedidos por mês, 10% dos casos foram contraindicados. Na Amil, em que a junta médica revê 180 solicitações mensalmente, o índice de contraindicação integral é de 10%. Segundo as operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento.

Além de rever a necessidade de procedimentos mais invasivos, as juntas são uma alternativa à crescente judicialização, que eleva gastos de empresas do setor. Medidas antifraude também se intensificaram nos últimos anos após a descoberta da máfia das órteses e próteses, esquema em que médicos e hospitais ganhavam comissões de fabricantes de materiais.

Já o Conselho Federal de Medicina (CFM) acredita que os números de cirurgias contraindicadas após reexame são exagerados e que casos do tipo são raros. “Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, afirma Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.

Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora. “Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.

Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação se refere à implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos.

Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados à junta são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, diz Andréa, da SulAmérica.

A bailarina e personal trainer Pércida Freire Justo, de 59 anos, foi uma das pacientes que não fez a cirurgia após reavaliação da junta médica da SulAmérica. Por causa da profissão, ela desenvolveu hérnias na coluna e, há dois anos, o problema se agravou. “Estava com muitas dores, comecei a perder mobilidade. O médico olhou os exames e disse que a única solução seria a cirurgia. Saí do consultório desesperada porque ninguém se sente confortável ao saber que vai ter de passar por uma cirurgia na coluna.”

Ao pedir aval para o procedimento, foi procurada pela operadora para que fosse reavaliada pela junta. No caso, foram quatro médicos, de diferentes especialidades, que a examinaram. “Chegaram à conclusão que dava para tentar o tratamento de outra forma, com fisioterapia, quiropraxia. E foi o que fiz.”

Ela passou a fazer diferentes terapias três vezes por semana, por três meses, e as dores passaram. “Sempre pratiquei muito exercício e fortaleci a musculatura. Isso também ajudou”, diz.

(com  Estadão Conteúdo)

Comentários

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  1. Marcelo Diegues

    As operadoras apenas apresentam os casos em que os médicos erram ou agem de má-fé. Entretanto, na grande maioria dos casos, os médicos estão certos e as operadoras negam o tratamento sob os mais absurdos argumentos.
    A Justiça já determinou que quem estabelece o tratamento do paciente é o médico que o atende e que assim, as operadoras devem sim arcar com os tratamentos.

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