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O exame de sangue para o ponto cego do colesterol
Resposta para risco cardiovascular pode estar em risco residual avaliado em laboratório pela apolipoproteína B (apoB); entenda
Por Maria Helane Gurgel* 23 set 2026, 12h00 | Atualizado em 28 set 2026, 14h15
O caso de um paciente que apresentei no 3º Simpósio de Endocrinologia da Dasa ajuda a compreender por que as sociedades de cardiologia nacional e internacionais ampliaram os critérios de avaliação do risco cardiovascular (RCV). Está claro que a avaliação tradicional, concentrada nos marcadores mais utilizados, pode subestimar o risco residual de novos infartos, em especial nos pacientes que vivem com obesidade, síndrome metabólica e triglicerídeos elevados.
A situação é a seguinte: um homem de 37 anos, sem histórico familiar de colesterol alto, sentiu uma ardência no braço e chegou à emergência com um infarto multiarterial. A anamnese indicou diabetes recém-diagnosticado. Os exames revelaram triglicerídeos elevados de 358 mg/dL, mas com LDL-c de 67 mg/dL, decorrente do uso de estatina. Com o tratamento intensificado com estatina de alta potência após o infarto, o LDL-c caiu para menos de 30 mg/dL, um resultado excelente de acordo com as últimas diretrizes. Embora o LDL-c estivesse controlado, esse resultado não afastava a possibilidade de risco residual. Ainda assim, o paciente sofreu um segundo infarto.
A explicação não estava exclusivamente no LDL-c, sigla para lipoproteína de baixa densidade, conhecida como o “colesterol ruim” porque, em excesso, favorece a formação de placas nas artérias. Estava também nas partículas pró aterogênicas que circulam no sangue ligadas a apolipoproteína B (apoB), por isso a avaliação da apoB é recomendada como uma meta secundária na avaliação do risco cardiovascular.
É essa lacuna que a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, procura reduzir. O documento vai além da atualização dos valores de referência ao rever quando o médico deve avaliar a probabilidade de doença cardiovascular e quais ferramentas podem apoiar essa análise.
Entre elas, estão: a calculadora PREVENT; marcadores complementares ao LDL-c, como o colesterol não-HDL; a apoB e a Lp(a); o escore de cálcio coronariano, exame de imagem utilizado para reclassificar pacientes inicialmente considerados de risco intermediário; o rastreamento de alterações do colesterol ainda na infância, antes da puberdade, por volta dos 9 anos; e a inclusão da função renal na avaliação.
Risco não é mais “já teve” ou “ainda não teve”. Um dos aspectos que mais merecem atenção é a substituição da lógica binária de prevenção primária ou secundária por uma avaliação contínua da probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo da vida. Esse acompanhamento começa na infância: antes da puberdade, por volta dos 9 anos, recomenda-se avaliar o perfil lipídico para identificar, entre outras alterações, casos de hipercolesterolemia familiar.
Na vida adulta, a calculadora PREVENT permite estimar a probabilidade de infarto, acidente vascular cerebral e outras complicações cardiovasculares em 10 e 30 anos. Essa projeção é relevante porque uma pessoa pode apresentar baixa probabilidade de sofrer um evento na década seguinte e, ainda assim, acumular maior vulnerabilidade cardiovascular ao longo da vida. Entre as mulheres, a perimenopausa também passa a ser considerada um fator agravante.
A diretriz também incorpora a categoria de risco extremo, destinada a pessoas que continuam a sofrer infarto, acidente vascular cerebral (AVC) ou outras complicações cardiovasculares apesar do tratamento adequado.
Nela se enquadram, por exemplo, pacientes que já tiveram um infarto ou AVC e apresentam um novo episódio, como o homem mencionado no início deste texto, e pessoas com diabetes tipo 2, um evento cardiovascular maior e pelo menos duas condições adicionais de alta gravidade, como doença renal crônica, hipercolesterolemia familiar ou comprometimento de diferentes territórios vasculares. Na prática, a classificação identifica situações em que as complicações se repetem ou vários fatores desfavoráveis se acumulam.
O LDL continua sendo um marcador importante, mas sua análise isolada pode deixar de revelar parte do quadro: mesmo com níveis baixos, o organismo pode manter uma quantidade elevada de partículas capazes de se depositar nas artérias.
Por isso, ganham relevância o colesterol não-HDL, calculado pela diferença entre o colesterol total e o HDL e agora considerado uma meta coprimária, e a apoB, especialmente na avaliação de pessoas com triglicerídeos elevados, diabetes ou obesidade.
Um estudo publicado em 2025 pela Dasa e pela Novartis, que analisou dados de exames de 115.197 pessoas coletados entre 2016 e 2019, mostrou que 18% dos indivíduos apresentaram Lp(a) acima de 50 mg/dL, faixa associada a maior probabilidade de doenças cardiovasculares. O achado reforça a importância de um marcador que ganha espaço: a lipoproteína(a), ou Lp(a), cuja dosagem é recomendada pela diretriz ao menos uma vez na vida.
Valores acima de 125 nmol/L ou 50 mg/dL já são considerados elevados e reclassificam o risco cardiovascular do paciente para um maior patamar de risco. Como sua concentração é predominantemente determinada pela genética e tende a permanecer estável, mudanças na alimentação ou os medicamentos atualmente usados para reduzir o colesterol exercem pouca influência direta sobre seus níveis.
Ainda assim, conhecê-los pode modificar a classificação cardiovascular e orientar um acompanhamento mais rigoroso. O estudo mostra que parte dos pacientes pode permanecer sem identificação quando a avaliação se restringe ao LDL.
Nos extremos da classificação, as metas se tornaram mais rigorosas: para pessoas de baixo risco, recomenda-se LDL abaixo de 115 mg/dL; na categoria extrema, o objetivo é mantê-lo abaixo de 40 mg/dL, com colesterol não-HDL inferior a 70 mg/dL e apoB abaixo de 45 mg/dL.
Em outro caso que acompanhei, o paciente também era jovem, tinha diabetes e havia sofrido dois infartos, mas apresentava LDL-c e apoB controlados. Dessa vez, a alteração estava na Lp(a), que permanecia muito elevada. Esses dois casos ajudam a responder o que precisamos mudar na maneira de enxergar o risco cardiovascular: atingir a meta de LDL-c não significa necessariamente eliminar todo o risco. Resultados adequados para alguns marcadores não excluem vulnerabilidades identificadas por outros exames.
No primeiro paciente, a apoB revelou a alteração; no segundo, foi a Lp(a). Por isso, nenhum marcador, isoladamente, é suficiente para compor toda a avaliação. É preciso interpretar o conjunto de fatores e acompanhar o risco residual de forma contínua.
*Maria Helane Gurgel é endocrinologista e diretora de Análises Clínicas da Dasa
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