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Livros, filmes e genética: o exemplo de “Extraordinário”

Muitos filmes e livros que retratam pacientes com doenças genéticas, incluindo o best-seller "Extraordinário", trazem informações erradas sobre o assunto

Esta semana estreou nas telas brasileiras o filme “Extraordinário”, adaptação do livro “Wonder”, escrito por Raquel Jaramillo Palacio. VEJA publicou uma ótima matéria sobre a Síndrome de Treacher Collins, descrita no livro e no filme. Quando comecei a ler o livro, pretensiosamente achei que a escritora tinha roubado a minha biografia; “Família judia cujos ancestrais fugiram da Rússia e da Polônia para o Brasil, nasce um menino que sofre bullying por ter uma deformidade facial”.

Identificações pessoais à parte, quem não sofreu bullying na infância? Porém tenho dúvidas que August, o personagem do filme (encenado pelo ator Jacob Trembley), tenha tal síndrome. E não tenho dúvidas que as explicações sobre genética contidas no livro são completamente inadequadas.

Em uma entrevista em 2012 ao tradicional jornal inglês Telegraph, RJ Palacio fala como e em quem se inspirou para escrever o livro. Foi uma menina que Palacio conheceu num encontro casual em 2007, quando um dos filhos de Palacio, ao ver as alterações craniofaciais que esta menina tinha, ficou em choque. Palacio nunca mais teve contato com esta menina, nem com seus pais ou seus médicos.

Na mesma entrevista, Palacio deixa claro que não consultou médicos sobre a condição do personagem August, e que pesquisou síndromes na internet e assistindo a documentários. Ela enfatiza na entrevista que não escreveu o livro especificamente para uma determinada síndrome, pois não considerava isto o mais importante. E realmente não é.

O mais importante foi trazer à tona a discussão de como as pessoas, e em especial as crianças, reagem ao fato de August ser diferente, e o impacto que isto causa nele e naqueles que o cercam. A mensagem antibullying é o mais importante, e literalmente extraordinária.

Porém, mesmo sem auxílio médico, a escritora se propõe a dedicar dois capítulos inteiros às questões genéticas; um se intitula “Genética básica” e o seguinte se chama “O quadrado de Punnet”. E aí acontece aquilo que quase sempre acontece quando não geneticistas se propõem a falar sobre genética, sem consultar especialistas; erros. Neste caso erros com repercussões importantes, pois o livro e o filme foram e serão lidos e vistos por milhões de pessoas em todos os cantos do planeta.

Teria August a síndrome de Treacher Collins?

No filme, o personagem apresenta sinais parecidos com os da síndrome de Treacher Collins, mas, no livro, nem tanto. Existem 8.000 síndromes genéticas já bem caracterizadas, e muitas tem sinais tão semelhantes entre si que até para especialistas, diferenciar uma da outra pode ser uma tarefa muito difícil.

Uma das características faciais da síndrome de Treacher Collins é que, apesar de que em metade dos casos as malformações podem prejudicar a simetria natural da face, em geral, quando ocorre assimetria, não é grave. A assimetria facial descrita no livro é muito grave, e faz lembrar outra condição genética, chamada espectro óculo-aurículo-vertebral, ou síndrome de Goldenhar, que pode se manifestar com quase os mesmos sinais que a síndrome de Treacher Collins, porém com grave assimetria facial, como a descrita em August.

Pacientes e ONGs de apoio a síndrome de Treacher Collins reclamaram que seus casos não apresentavam deformidades faciais tão graves quanto aquelas descritas no livro. Porém, para o filme, ao invés de selecionar um paciente com a síndrome de Treacher Collins para o papel principal, foi selecionado um ator sem a síndrome, que precisou usar uma máscara para simular as deformidades.

A máscara não aparentava assimetria facial, porém, por limitações técnicas, também não continha deformidades tão graves quanto às frequentemente vistas na síndrome de Treacher Collins. E o filme, justamente ao contrário do livro, sofre críticas dos pacientes, familiares e ONGs por apresentar uma imagem mais leve do que a realidade e por não ter selecionado para o papel principal alguém com a síndrome.

Outra característica que é muito frequente na síndrome de Treacher Collins (90%) é a deficiência auditiva, quase sempre presente ao nascimento, devido às malformações congênitas do ouvido externo e médio. O livro deixa claro que August não tem deficiência auditiva, e acrescenta que os médicos alertam que ele ainda pode a vir a ter. Este “início tardio de deficiência auditiva” não é nada comum na síndrome de Treacher Collins.

Já no espectro óculo-aurículo-vertebral, a deficiência auditiva é menos frequente, e, quando existe, geralmente afeta só um ouvido, permitindo algum grau de audição. Mais um dado que me faz crer que a autora, na sua busca solitária na internet, encontrou e se baseou na descrição do espectro óculo-aurículo-vertebral e não na síndrome de Treacher Collins.

A genética da Síndrome de Treacher Collins é o oposto da descrita no livro “Extraordinário”

No livro, a síndrome é descrita como se fosse transmitida de geração em geração de forma recessiva, ou seja, as duas cópias de um gene chamado TCOF1 estariam alteradas em August, levando à Síndrome. Cada uma destas cópias alteradas teria vindo de um dos pais de August, e até a irmã dele teria uma cópia deste gene alterado, porém sem ter sinais da síndrome, por ter uma cópia alterada e uma normal, como os pais. Típicos critérios de herança recessiva.

Porém, não há, em toda a literatura médica, um único caso em que, tendo mutação neste gene TCOF1, a herança da síndrome de Treacher Collins seja recessiva, como claramente descrito nos capítulos de genética do livro. Pelo contrário, todos os casos com mutação em TCOF1 são de herança dominante. Apenas cerca de 1% dos casos da síndrome de Treachers Collins são transmitidos de forma recessiva. Mas mesmo nestes raríssimos casos, a mutação não é neste gene descrito no livro, mas sim em outros genes denominados POLR1C e POLR1D.

O aconselhamento genético descrito no capítulo “O quadrado de Punnet” no livro “Extraordinário” é completamente errado!

No primeiro parágrafo deste capítulo, a irmã de August descreve a chance de ela vir a ter filhos com a síndrome de Treacher Collins, baseada nos critérios de uma herança recessiva, o que não é o caso em 99% das vezes, como explicado acima. Fico imaginando quantos casais sem a síndrome, mas com um filho com a Síndrome, e quantos parentes de pessoas com a síndrome ao redor do mundo vão ler o livro e ver o filme, e achar que os riscos de vir a ter um filho com a síndrome de Treacher Collins são aqueles que ela descreve erroneamente.

E os erros de genética não param até o final do capítulo. Na próxima frase, ela diz que se August se casar com alguém que tenha o gene (mutado), os filhos dele terão as mesmas chances que os delas de serem afetados. Errado, seguindo o padrão de herança recessivo proposto no próprio livro (mesmo que acima vimos que está incorreto), se ela (que de acordo com o livro tem uma cópia mutada do gene) se casar com alguém que também tenha uma cópia do gene mutado, mas não tenha a doença, o risco de virem a ter filhos com a síndrome de Treacher Collins é 25%. Já se August se casar com alguém que tenha uma cópia do gene mutado, mas não tenha a doença, o risco de virem a ter filhos com a síndrome de Treacher Collins é o dobro do risco dela, 50%.

A irmã de August acaba o capítulo dizendo que diante destes riscos, não terá filhos. No aconselhamento genético, a decisão de ter ou não filhos fica sempre por conta dos familiares. Mas no livro, a irmã de August parece tomar esta decisão baseada em riscos totalmente inverídicos, o que por si só gera um viés muito indesejável na decisão.

Se a doença fosse realmente recessiva como a autora diz (não é..), e se a irmã de August tivesse uma cópia do gene mutado como diz no livro (em geral não tem..), a chance dela vir a ter um filho com a síndrome de Treacher Collins com alguém que não tenha a mesma síndrome, seria de aproximadamente uma em novecentas, em cada gestação! Seria este risco suficiente para decidir não ter filhos?

Na vida real, em casos isolados da síndrome de Treacher Collins, ou seja, quando o pai e a mãe não possuem nenhuma característica da síndrome (como no livro e no filme), o mais provável é que a síndrome tenha ocorrido por conta de um acidente genético no gene TCOF1 (nenhum dos pais e nem a irmã teriam qualquer mutação neste gene e, portanto, risco baixíssimo de virem a ter filhos com esta síndrome) e a partir de então a transmissão do filho afetado (August) para futuras gerações seguiria o padrão dominante, com risco de 50% para cada filho que August tivesse.

Porém esta não é a única possibilidade. Existem casos isolados aonde um dos pais tem a mutação em uma cópia do gene TCOF1, porém não manifesta nenhum sinal da síndrome, e, nestes casos, o casal tem um risco de 50% de vir a ter outro filho afetado pela síndrome. E existem casos isolados aonde a síndrome é causada por mutação nos genes POLR1C ou POLR1D, e os pais, por terem uma única cópia mutada deste gene cada um, não manifestariam sinais e sintomas desta síndrome (herança recessiva).

Por esta somatória de fatores, nesta situação aonde ambos os pais não têm nenhum sinal da Síndrome que o filho tem, a definição de qual gene está mutado e quantas cópias deste gene estão mutadas, é fundamental para o aconselhamento genético destas pessoas e de seus familiares. Nem sempre, como podemos ver, a partir do primeiro caso na família os próximos filhos do casal ou os filhos na próxima geração terão 50% de risco de nascerem com a síndrome de Treacher Collins.

Dependendo das peculiaridades acima descritas, que devem ser avaliadas caso a caso no contexto do aconselhamento genético, o risco de vir a ter outro filho com a síndrome de Treacher Collins pode variar de próximo de zero, 25% ou até ser de 50% em cada futura gestação. Daí a importância cada vez maior do aconselhamento genético feito por especialistas e dos testes genéticos no esclarecimento exato da causa das síndromes genéticas.

“Extraordinário” não é o primeiro livro e filme que divulga informações erradas sobre uma doença genética. O “Homem Elefante” (“The Elephant Man”), um filme britânico e americano de 1980, relata a história real do inglês Joseph Merrick (1862-1890), portador de uma doença que provocou terríveis deformidades em 90% do seu corpo. Segundo o livro e filme, a doença genética neurofibromatose tipo 1. Porém bem mais tarde, em 1996, após exames no esqueleto de John Merrick, sua doença foi diagnosticada como sendo a “síndrome de Proteus”.

O estrago já estava feito, pois a associação que o filme e livro fazem, de malformações desfigurantes com a neurofibromatose tipo 1, traz até os dias de hoje um terrível estigma para os portadores. Porém, na vida real, na maioria das vezes, aneurofibromatose tipo 1 se manifesta apenas com manchas na pele da cor de café-com-leite.

O livro “Minha breve história” (“My Brief History“) e o filme “A Teoria de Tudo” (“The Theory of Everything”) são autobiografias do físico britânico Stephen Hawking, talvez o cientista mais famoso do mundo. Além de ícone da ciência, Hawking também é conhecido por ter a doença esclerose lateral amiotrófica (ELA).

Porém, a maioria das pessoas com ELA são diagnosticadas em torno dos 50 anos de idade e tem pouca sobrevida devido a rápida progressão e gravidade desta doença. Hawking foi diagnosticado quando tinha 21 anos e completará 76 anos agora em janeiro. Mais provavelmente tem outra doença, uma forma de início tardio da atrofia muscular espinhal tipo IV. Por ter se tornado um ícone da ELA, muitos pacientes e familiares se frustram com a falsa expectativa de uma sobrevida como a dele.

Com capacidade de divulgação de doenças genéticas que nenhum cientista ou universidade tem, estes livros e filmes são muito importantes para que a população seja corretamente informada sobre estas condições. Mas os fatos acima descritos são a prova incontestável de que leigos devem tomar muito cuidado com busca de informações na internet, em temas que até os especialistas divergem.

 

Salmo Raskin

 

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