Por quais motivos o paciente com diabetes mellitus é mais propenso a adquirir infecções? Por que motivo essas infecções se revestem de maior gravidade nesses pacientes? Quais são as infecções mais comumente encontradas em pacientes com diabetes? Quais são as peculiaridades dos aspectos epidemiológicos e clínicos do paciente diabético que desenvolve infecção? Como se pode prevenir as complicações infecciosas em pacientes com diabetes mellitus?

A maioria dos clínicos tem conhecimento que doenças infecciosas ocorrem com maior frequência e/ou são mais graves em pacientes com diabetes, muitas vezes associando-se a incrementos nos índices de morbimortalidade. Uma série de evidências ‘in vitro’ demonstra que tal associação correlaciona-se a uma série de fatores consequentes ao ambiente hiperglicêmico, que caracterizam o paciente com diabetes mellitus, dentre os quais podemos ressaltar:

1. A atividade funcional dos neutrófilos encontra-se comprometida: evidencia-se em ambientes hiperglicêmicos redução da mobilização de leucócitos polimorfonucleares (PMN), assim como também se caracterizam deficiências em sua quimiotaxia e atividade fagocítica. Além disso, nesse mesmo ambiente observa-se inibição da atividade enzimática da glicose-6-fosfato-dehidrogenase e da transmigração transendotelial dos PMNs, ao mesmo tempo em que se eleva seu índice de apoptose. A atividade funcional dos linfócitos CD4 também se encontra prejudicada em pacientes nos quais o índice de hemoglobina glicada esteja acima de 8,0%.
2.  Depressão dos sistemas antioxidantes: nos tecidos nos quais a presença de insulina não se faz necessária para o transporte de glicose, o ambiente hiperglicêmico circunjacente acarreta incremento nos níveis intracelulares de glicose, à qual é então metabolizada através do emprego de NADPH como co-fator. Destarte, o decréscimo nos níveis de NADPH acaba por impedir a regeneração de moléculas que têm papel fundamental nos mecanismos anti-oxidativos no interior da célula, acarretando por consequência elevação na suscetibilidade celular ao estresse oxidativo.
3. Comprometimento da imunidade humoral: tanto o sistema de ativação do complemento como a atividade funcional dos anticorpos podem se mostrar comprometidos em pacientes com diabetes. Dessa forma, alguns estudos demonstraram deficiência do componente C4 do complemento, enquanto outros demonstram que tal deficiência pode ser decorrente da disfunção dos PMNs. No que tange à produção de anticorpos, observa-se em pacientes diabéticos glicosilação da molécula de imuneglobulina, que se incrementa paralelamente à elevação dos níveis de Hb glicosilada, fato que pode acarretar seu
   comprometimento funcional.
4. Redução na produção de interleucinas: os macrófagos e monócitos de pessoas com diabetes secretam menor quantidade de interleucina 1 (IL-1) e IL-6 em resposta ao estímulo de lipopolissacarídeos, aparentemente em decorrência da presença de defeito intrínseco nas células do paciente diabético. Por outro lado, incremento na glicosilação pode vir a inibir a produção de IL-10, Fator de Necrose Tumoral (TNF) e interferon-gama pelas células mieloides. Da mesma forma, essa elevada glicosilação acarreta redução da expressão na superfície de células mieloides do complexo de histocompatibilidade (MHC) classe I e, por conseguinte, prejudicando todo encadeamento da resposta imunológica iniciada pela interação dos antígenos com esse complexo MHC.

Como consequência desses distúrbios anteriormente mencionados, uma série de infecções é mais comumente evidenciada ou se expressa com maior gravidade em pacientes diabéticos. Na seguinte tabela encontram-se enumerados os riscos relativos para o advento de infecção em um paciente diabético quando se o compara a um paciente sem diabetes. Como pode ser observado, alguns tipos de infecções são caracteristicamente mais observadas em pacientes com diabetes, dentre as quais podemos ressaltar:

Incremento no risco de infecção associado ao diagnóstico de diabetes mellitus:

Infecções do trato respiratório

Dentre as infecções do trato respiratório, destacam-se as infecções por Streptococcus pneumoniae e pelo vírus influenza. Deve-se salientar o dado de que durante os surtos anuais de infecção por influenza, há seis vezes mais chance de que um paciente com diabetes venha a requerer internação hospitalar quando comparado à população normal. A despeito do fato de que essas duas infecções são preveníveis pelo emprego de vacinas, é lastimável que seu emprego em pacientes com diabetes não faça ainda parte da prática médica da maioria dos responsáveis por esses pacientes; recomendam as normas de boas práticas clínicas, que se implemente expressivamente a administração desses agentes imunizantes.

A vacina anti-pneumocócica preferível é aquela composta por 23 polissacarídeos que induziriam imunidade contra os sorotipos mais comumente associados à doença invasiva; a mesma deveria ser repetida a cada 5 anos. Já a vacina contra influenza deve ser administrada anualmente.

Infecções de Pele e Partes Moles (IPPM)

Pacientes com diabetes mellitus são mais predispostos a desenvolver infecções da pele e partes moles tais como: foliculites, furunculoses e abscessos. Tais infecções muitas vezes se correlacionam à colonização das narinas por Staphylococcus aureus, que se constituem muitas vezes em verdadeiros nichos ecológicos dessas bactérias. Até 25% dos adultos podem ser carreadores deste micro-organismo em suas narinas.

Pacientes diabéticos, assim como aqueles submetidos à diálise, usuários de drogas injetáveis, portadores de doenças dermatológicas, infectados pelo vírus da imunodeficiência humana apresentam maior incidência de colonização que a população geral. Principalmente no ambiente hospitalar, mas também fora dele, muitas vezes essa colonização se dá por intermédio de cepas multiresistentes dessa bactéria.

As IPPMs podem sobrevir durante o transcurso da doença, mas muitas vezes constituem-se na primeira manifestação clínica da mesma; outra característica relevante é que as mesmas comumente se expressam com maior gravidade nessa população de pacientes.

Algumas IPPMs merecem ser consideradas à parte:

• Infecções dos pés (“o pé diabético”): representam a mais importante complicação crônica observada em pacientes diabéticos, constituindo-se em expressiva causa de internação hospitalar e muitas vezes levando à necessidade de amputações e osteomielites. Pode ser causa importante de óbito nesses pacientes.As infecções dos pés diabéticos têm apresentação clínica muito variável e, como muitas vezes, se associam à neuropatia periférica; os sinais e sintomas clínicos de processo infeccioso/inflamatório são pouco relevantes, levando muitas vezes ao diagnóstico tardio e sendo causa importante de detecção da doença em fases mais avançadas.Essas infecções podem ser algumas vezes polimicrobianas; não obstante, Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis são isolados em cerca de 60% dos casos em que se evidencia a presença de ulcerações; em 15% dos casos são identificados microorganismos anaeróbios, que nesses casos são considerados como coadjuvantes importantes desse quadro infeccioso.

  Essas IPPMs são na maioria das vezes a origem do processo que acaba ao final por acometer os ossos dos pés, evento clínico que dificulta em muito o tratamento clínico e muitas vezes leva à necessidade de amputação do pé comprometido.

• Fasciíte necrotizante: caracteriza-se clinicamente por rápida e progressia necrose da fáscia e tecido subcutâneo, acabando por acarretar fulminante destruição focal do tecido acometido, além de trombose da microvasculatura. Trata-se de quadro na maior parte das vezes associado a expressivos sinais e sintomas de toxemia; o índice de letalidade situa-se ao redor de 40%.
• Síndrome de Fournier: trata-se de fasciíte que acomete a genitália, principalmente masculina, sendo predominantemente de origem polimicrobiana, com anaeróbios constituindo-se agentes muito relevantes. Mais de 70% dos pacientes com essa síndrome são diabéticos; é quadro muito grave, que requer ampla e agressiva abordagem cirúrgica, muitas vezes extremamente mutiladora.

Infecções do Trato Urinário

As infecções do trato urinário (ITU) ocorrem com maior frequência e também se apresentam revestidas de maior gravidade em pacientes com diabetes mellitus, assim como também são mais comumente correlacionadas à complicações. Os fatores mais frequentemente associados ao advento de ITUs em pacientes com diabetes são:

• inadequado controle glicêmico;
• tempo transcorrido desde o diagnóstico de diabetes mellitus;
• presença de microangiopatia diabética;
• presença de disfunção na atividade leucocitária;
• concomitância de quadros recorrentes de vaginites;
• alterações anatômicas e funcionais do trato genital.

Devemos ressaltar algumas peculiaridades nas manifestações clínicas das ITUs, a saber:

• Bacteriúria assintomática: é mais comumente observada em mulheres; a perspectiva evolutiva para quadros de pielonefrites é tema de muita discussão na literatura médica, não havendo, por esse motivo, consenso quanto à necessidade do emprego de antibioticoterapia nesses casos.
• Pielonefrite: ocorre com frequência 4-5 vezes maior em pacientes com diabetes mellitus, sendo Escherichia coli e Proteus sp. os agentes etiológicos mais observados. Conquanto os sinais/sintomas clínicos se assemelhem aos observados em pacientes não diabéticos, é mais comumente neles observados o acometimento renal bilateral. Como complicações mais comumente verificadas em pacientes diabéticos com pielonefrite, podemos mencionar: abscessos renais e/ou perinéfricos, pielonefrite enfisematosa e necrose das papilas renais.

Infecções do Trato Gastrintestinal

A maior prevalência e gravidade das infecções do trato gastrintestinal em pacientes diabéticos prende-se primordialmente às alterações na motilidade intestinal comumente neles observada. Dessa forma, gastroenterites comumente se manifestam mais frequentemente e com maior gravidade nessa população.

Outras infecções que podem também ser mais comumente observadas em pacientes com diabetes são: Gastrites causadas por Helicobacter pylori (dados controversos quanto à epidemiologia; maior dificuldade de erradicação); candidíase oral e esofágica (verificada principalmente em pacientes com pobre contrôle nos níveis glicêmicos) e colecistite enfisematosa (observada principalmente em pacientes do sexo masculino).

Nos últimos anos vem cada vez mais sendo valorizadas observações quanto à importância da microbiota humana na manutenção da saúde humana; distorções observadas em qualquer uma das diferentes funções dessa microbiota ou nos seus mecanismos de sinalização têm sido associados potencialmente à gênese de uma série de doenças, dentre elas se destacando doenças cardiovasculares, diabetes (associando-se a má coordenação da absorção de carboidratos e o consequente descontrole no controle glicêmico), doenças inflamatórias (incluindo-se doenças atópicas), doenças inflamatórias intestinais e até mesmo doenças neoplásicas.

Mais recentemente vários estudos têm correlacionado alterações na microbiota à obesidade, conquanto haja alguns outros que não evidenciaram tal associação. O que podemos concluir a partir de todos estudos é que indubitavelmente, a microbiota intestinal tem papel significativo no diferencial de energia obtido a partir da fermentação de fibras. Esses pequenos ganhos adicionais de energia, caso venham a ser absorvidos pelo hospedeiro, podem após algum tempo resultar em ganho de peso; além disso, alguns mecanismos sinalizatórios emitidos por bactérias dessa microbiota podem se correlacionar a uma maior capacidade de armazenamento de gordura.

Devemos também ressaltar que vários estudos clínicos e soroepidemiológicos têm corroborado o papel desempenhado pelos enterovírus na patogênese do diabetes mellitus tipo 1 (diabetes juvenil), em especial os vírus Coxsackie B4 e B3, quando os mesmos infectam indivíduos geneticamente predispostos. Tal associação pode ser deduzida pelas seguintes observações:

• coincidência temporal entre ocorrência de diabetes mellitus tipo 1 e picos de incidência de infecções por enterovírus;
• detecção de anticorpos anti-enterovírus no sangue de pacientes com diabetes tipo 1;
• detecção de RNA de enterovírus e proteína da cápside (VP1) no sangue, biópsias de intestino delgado e amostras de pâncreas efetuadas à autópsia.

Os mecanismos que podem estar implicados nessa fisiopatogênese seriam:

• infecção persistente das células beta do pâncreas, acarretando lise celular e liberação de antígenos sequestrados, o que acaba por desencadear resposta auto-imune;
• mimetismo molecular (homologia parcial de algumas seqüências de aminoácidos) entre a proteína da cápside do vírus e a proteína IA2;
• ativação de células T auto-reativas que se encontram ao redor do tecido pancreático acometido;
• infecção do timo;
• perda das células T reguladoras.

Outras infecções

devemos ressaltar também outras importantes associações entre infecções que acometem mais frequentemente e/ou de maneira mais severa pacientes com diabetes. Dentre elas enfatizamos:

• Hepatite C: dados de inquéritos soroepidemiológicos efetivados em diferentes regiões geográficas dos mundo são todos concordes na caracterização da maior prevalência de diabetes em portadores de infecção pelo vírus C da hepatite (VHC): 13-33% dos pacientes com VHC têm diabetes, contrapondo-se à prevalência entre 4-10% na população sem diabetes. Caracterizamos, por conseguinte, prevalência cerca de 3 vezes maior de diabetes em pacientes com VHC e, portanto, diabetes pode ser considerada como manifestação extra-hepática dessa infecção. Além disso, pacientes com VHC que desenvolvem diabetes tendem a evoluir com doença hepática mais grave, associada a maior grau de fibrose, quando se os comparam a indivíduos infectados pelo VHC e que não desenvolveram diabetes. Todo paciente com infecção pelo VHC deve ser avaliado clinica e laboratorialmente para diabetes.
• Infecção de cabeça e pescoço: as duas infecções mais graves que acometem pacientes com DM são otite externa invasiva e mucormicose rinocerebral. Também as periodontites são mais frequentes nesses pacientes e comumente se associam à maior gravidade.
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): pacientes com infecção pelo HIV podem desenvolver diabetes como decorrência da própria infecção ou como conseqüência dos eventos adversos da terapêutica antiretrovirótica empregada. Nesses pacientes, diabetes é conseqüência predominantemente de resistência à insulina que, por sua vez, advém da secreção crônica de citocinas inflamatórias, apanágio de alguns pacientes com HIV. Em pacientes submetidos a tratamento antiretrovirótico, principalmente quando do emprego de drogas inibidoras da protease reforçadas pelo ritonavir, a incidência de diabetes é cerca de 4 vezes maior que a população normal. Todos pacientes infectados pelo HIV, em especial naqueles com história familiar da doença, devem ser monitorados muito proximamente quanto a diabetes e serem orientados quanto às formas mais adequadas para sua prevenção.
• Tuberculose: pacientes com DM apresentam maior risco de contrairem tuberculose, sendo também evidenciado risco aumentado de terem bacilo com resistência a múltiplas drogas. O índice de letalidade por tuberculose é maior em pacientes com diabetes; a rifampicina, comumente empregada no tratamento dessa doença, apresenta múltiplas interações com drogas anti-diabéticas, dificultando em muito o manuseio clínicos de pacientes com essa associação de doenças.

Quem faz Letra de Médico

Adilson Costa, dermatologista
Adriana Vilarinho, dermatologista
Ana Claudia Arantes, geriatra
Antonio Carlos do Nascimento, endocrinologista
Antônio Frasson, mastologista
Artur Timerman, infectologista
Arthur Cukiert, neurologista
Ben-Hur Ferraz Neto, cirurgião
Bernardo Garicochea, oncologista
Claudia Cozer Kalil, endocrinologista
Claudio Lottenberg, oftalmologista
Daniel Magnoni, nutrólogo
David Uip, infectologista
Edson Borges, especialista em reprodução assistida
Fernando Maluf, oncologista
Freddy Eliaschewitz, endocrinologista
Jardis Volpi, dermatologista
José Alexandre Crippa, psiquiatra
Ludhmila Hajjar, intensivista
Luiz Rohde, psiquiatra
Luiz Kowalski, oncologista
Marcus Vinicius Bolivar Malachias, cardiologista
Marianne Pinotti, ginecologista
Mauro Fisberg, pediatra
Miguel Srougi, urologista
Paulo Hoff, oncologista
Paulo Zogaib, medico do esporte
Raul Cutait, cirurgião
Roberto Kalil, cardiologista
Ronaldo Laranjeira, psiquiatra
Salmo Raskin, geneticista
Sergio Podgaec, ginecologista
Sergio Simon, oncologista