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Hospital Pérola Byington: exemplo de atenção integral à saúde da mulher

O modelo conseguiu superar a maioria dos obstáculos ao longo de uma década, demonstrando sua viabilidade e competência

Por Marianne Pinotti - Atualizado em 17 set 2020, 15h57 - Publicado em 16 set 2020, 10h30

Na proximidade das eleições municipais, em meio a uma pandemia sem precedentes, decidi dividir com as leitoras e leitores desta coluna uma reflexão sobre nosso sistema de saúde a partir da saúde da mulher, na qual trabalho há 30 anos, e durante 20 destes junto com meu pai, Prof. Pinotti que foi um dos mentores do PAISM (Programa de Atenção Integral á Saúde da Mulher) e do próprio SUS.

A aplicação prática do conceito de atenção integral à saúde requer uma série de condições que incluem a vontade política, estímulo e treinamento do pessoal da saúde, bem como a organização do sistema de saúde, de acordo com os modelos descentralizados, com regionalização, hierarquização das ações de saúde e delegação de funções.

A Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser compreendida em conformidade com os conceitos corretos da Declaração de Alma-Ata (1978), que nortearam os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e da definição de prioridades feitas com critérios epidemiológicos loco-regionais.

Porém, mesmo considerando todos esses pressupostos, o ponto principal está na integração das ações de saúde durante as consultas médicas motivadas por determinada sintomatologia. Em outras palavras, devemos integrar ações de atendimento à demanda sintomatológica com as intervenções epidemiológicas que visam a prevenção, a detecção e o diagnóstico precoce.

Para isso, no Hospital Pérola Byington (HPB) estruturou-se um microssistema de saúde voltado para a mulher com as características acima descritas, que acabou, por efeito vicariante, expandindo-se além do planejado e atendendo uma quantidade expressiva de mulheres.

Os resultados da aplicação prática do conceito de saúde integral em São Paulo foram perceptíveis no Centro de Referência para a Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington (HPB), de 1991 a 1998.

Criado em 1990, o Hospital Pérola Byington, pertencente à Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, dedicou-se continuamente à pesquisa operacional para implementar um programa mais abrangente de atendimento à mulher, que se estendesse desde o ambulatório até os diferentes níveis de referência.

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Após oito anos de funcionamento, esse hospital atingiu grande parte dos seus objetivos ao oferecer dos mais simples atendimentos às mais complexas tecnologias diagnósticas e terapêuticas disponíveis para o controle dos problemas ginecológicos e da mama.

Nesse programa, as pacientes participavam do processo de decisão de variadas formas: servindo como ombudswoman; interagindo nas atividades relacionadas com a educação e saúde; tornando-se membros do Conselho do Hospital, que era predominantemente representado por mulheres, e por meio de um relacionamento amigável entre as pacientes e a diretoria.

Entretanto, o ponto que gostaríamos de enfatizar é a organização de um novo modelo de atenção primária à saúde da mulher, que põe em prática o conceito de integralidade e horizontalização de ações de saúde, combatendo as diferentes armadilhas e sofismas interpostos à prática de uma prevenção real e coerente.

Uma equipe de saúde implementava de forma compartilhada, no ambulatório experimental do HPB, a integração dos serviços de prevenção, detecção, diagnóstico e terapêutica.

Essa equipe abrangia profissionais médicos e de outras áreas da saúde, que trabalhavam em conjunto para alcançar o seu objetivo, usando as estratégias de integração de ações e delegação de funções de acordo com as habilidades tradicionais e aquelas obtidas mediante treinamento.

O tempo em que as mulheres permaneciam na sala de espera era usado para breves e incisivas lições sobre sua saúde e direitos, enquanto preenchiam um questionário sobre dados epidemiológicos e de anamnese, que eram utilizados pela auxiliar de enfermagem, na pré-consulta, e pelo médico, durante a consulta. Explicava-se também como seria atendida quando entrasse na sala de consulta.

No consultório, a paciente era inicialmente atendida por uma auxiliar de enfermagem treinada, que executava uma série de procedimentos de acordo com a idade da paciente. Após esses procedimentos, que duravam cerca de 20 minutos, o médico entrava, recebia o relatório da auxiliar de enfermagem, examinava a paciente, revia alguns procedimentos e realizava o exame ginecológico.

Dessa forma, ele formulava a sua hipótese diagnóstica, conversava com a paciente, orientando-a, respondendo questões, pedindo os exames adicionais esclarecedores e/ou prescrevendo, para, a seguir, deixar a sala. Esse processo levava de cinco a oito minutos.

A auxiliar de enfermagem permanecia com a paciente, a fim de esclarecê-la melhor sobre o que fora dito pelo médico, orientando-a a retirar os medicamentos na farmácia, coletar material para exames laboratoriais, novos agendamentos, etc.

Esse tipo de organização possibilitava ao médico trabalhar com cinco auxiliares de enfermagem e atender a um número maior de pacientes de forma mais abrangente, com maior facilidade, eficiência e conforto.

As ações de detecção e de prevenção foram selecionadas para diagnosticar as doenças mais prevalecentes nos diferentes grupos etários e sua viabilidade de sucesso (problemas de saúde pública) como câncer, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), hipertensão arterial, diabetes, entre outras.

Como o número de pacientes diagnosticadas era muito grande, cada patologia se transformava em um programa específico para as pacientes que apresentassem resultados positivos. Cada um desses programas era coordenado por um médico, abrangendo também delegação de funções e organização de grupos de mulheres de acordo com a sua doença (diabetes, hipertensão, obesidade, incontinência urinária, osteoporose, DST, etc.).

A consulta médica se completava em outros setores do hospital, como na farmácia, onde, enquanto recebia seus medicamentos, a paciente era novamente orientada ou, ainda, nos laboratórios onde as amostras eram coletadas e ela tinha acesso a novas informações.

Os resultados de exames com caráter preventivo eram enviados para a paciente pelo correio. Quando se identificava a necessidade de uma complementação diagnóstica ou um tratamento, nova data era agendada para a paciente retornar à consulta médica com os testes de laboratório e resultados de exames, que, por sua vez, também podiam ser facilmente acessados pelo médico na rede de computadores. As consultas e o retorno médico eram também agendados por um serviço informatizado.

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A burocracia era minimizada por essa organização. Até os exames negativos eram informados pelo correio, com a devida interpretação, para evitar deslocamentos desnecessários das pacientes.

Os resultados desse projeto, no âmbito ambulatorial, podem ser observados pelos diagnósticos feitos a partir do relato das queixas das pacientes, da incidência de detecção de doenças aparentemente assintomáticas ou consideradas como não significantes por estas, bem como pelos resultados dos inúmeros programas de controle decorrentes deste processo de detecção.

Esses resultados, no seu conjunto, demonstram a viabilidade dessa organização estratégica na detecção das principais patologias entre as mulheres, a possibilidade de diagnosticar e tratar a demanda oculta, bem como as péssimas condições de saúde em que essas mulheres se encontram.

Analisando os diagnósticos obtidos diante dos sintomas que levaram as pacientes a procurar uma consulta, observamos que há um importante diferencial entre aquelas que têm mais de 45 anos e as que se encontram abaixo dessa idade. Metade das pacientes acima de 45 anos vieram por problemas relacionados com a síndrome da menopausa, enquanto a principal razão para a consulta das pacientes abaixo de 45 anos eram infecções do trato reprodutivo (26% delas).

Observando a detecção de doenças por meio do processo de diferentes intervenções epidemiológicas nessas pacientes, encontramos também significativa diferença de acordo com a idade. Pacientes acima de 45 anos apresentaram alta incidência de hipertensão, diabetes e obesidade, enquanto aquelas com idade inferior a 45 anos apresentaram uma predominância de infecções no aparelho reprodutivo (58%), que realmente superou as expectativas. Esse fato pode explicar a alta incidência do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) positivo em mulheres assintomáticas (0,9%).

Muitos estudos demonstram que as mulheres com infecções ginecológicas têm de cinco a dez vezes mais risco de contrair uma infecção por HIV que as mulheres saudáveis.

Alguns itens mereceram uma discussão mais aprofundada. Para assegurar que a mudança do ‘controle da natalidade’ para ‘planejamento familiar’ fosse feita, o que também era uma preocupação do projeto, fez-se necessário que os métodos de planejamento familiar, na maioria, estivessem disponíveis e o planejamento familiar oferecido juntamente com outras medidas de atenção primária à saúde, dentro do conceito de saúde reprodutiva.

São também necessárias atividades educativas tanto para usuárias como para a equipe de saúde, a fim de permitir uma escolha adequada do método anticoncepcional, o que foi atingido no modelo de atendimento primário à saúde, que estamos discutindo. O método de contracepção foi trocado em 8% das pacientes, pois nesses casos ele era contraindicado por alguma razão, causando riscos à saúde. O objetivo foi transformar o Programa de Controle da Natalidade em Programa de Planejamento Familiar, utilizando o método correto para cada mulher, ou seja, aquele método que eficientemente previne uma gravidez indesejada, mas que não causa riscos adicionais para sua saúde e permite uma livre escolha informada.

Dois programas gerados pelo processo de detecção podem exemplificar melhor os resultados obtidos em termos de seu impacto sobre a diminuição da morbidade e mortalidade. Apresentam a distribuição relativa do câncer in situ e câncer invasivo cervical, inclusive os casos de Vírus do Papiloma Humano (HPV). Esses dados demonstram que, ano após ano, de 1995 a 1998, o percentual de câncer invasivo diminuiu substancialmente, enquanto os percentuais de câncer in situ e dos casos de HPV cresceram. Isso também representa um efeito indubitável na redução da taxa de mortalidade nos anos vindouros. Resultados como esses não serão obtidos somente com o Papanicolaou, pois, nesse projeto, além de se usar o teste citológico para detecção do câncer, usava-se também o teste de Schiller (exame de diagnóstico que consiste em colorir a região interna da vagina e do colo do útero com uma solução iodada, a fim de observar a integridade do epitélio) e o exame especular. Realizava-se, outrossim, detecção, diagnóstico e tratamento das infecções genitais que constituem a base etiológica do câncer de colo, e educação e estímulo ao coito protegido, que é a medida de prevenção primária dessa doença. Estávamos, dessa forma, caminhando para a sua erradicação.

Resultados semelhantes foram obtidos no programa de controle do câncer de mama. A quantidade dos tumores não palpáveis em relação ao câncer invasivo diagnosticado clinicamente de 1,4% para 8,8%, de 1995 a 1998. É preciso acrescentar que nos casos de lesões não palpáveis, a cura é próxima a 100% e a retirada da mama não é necessária.

Com os dois exemplos pode-se perceber o que ocorreu com as demais patologias e qual foi o impacto sobre morbidade e mortalidade nas 396 mil mulheres registradas no HPB nesse período.

Além das perspectivas favoráveis com relação à morbidade e mortalidade, este modelo oferece economia de recursos não somente pela integração das ações de saúde e delegação de funções, que viabilizam economicamente o processo de detecção multidirecional, como também devido ao baixo custo resultante do diagnóstico e tratamento das patologias nos estágios iniciais.

O custo do projeto no HPB como um todo foi muito favorável. Calculou-se em R$ 15,50/mês (dados de 1997) o custo de cada paciente registrado no hospital, não só na Atenção Primária à Saúde (APS), mas também para cirurgias, recuperação e todos os diagnósticos e tratamentos complexos, incluindo o câncer, a quimioterapia e a fertilização assistida. Comparando com o que se gastava por habitante na cidade de São Paulo na mesma época quando funcionava o PAS que demandava R$ 18,00 por mês, incluindo nesta conta pessoas atendidas ou não pelo sistema.

A condição fundamental para se obter a integração da demanda das mulheres por serviços de atendimento à saúde com as intervenções epidemiológicas para atingir “uma abordagem global” na atenção primária é a delegação de funções a diferentes membros da equipe de saúde.

Considerando os resultados positivos obtidos, estamos convictos de que a delegação de competência aos vários membros da equipe de saúde ajuda a atingir simultaneamente atendimento de qualidade, econômico, integral e universal.

Foi por meio de um processo de pesquisa operacional prática e contínua que ficou demonstrado, no HPB, que a auxiliar de enfermagem era o trabalhador de saúde que mais adequadamente preenchia os requisitos para a sua atuação neste programa. Essa delegação de funções enriqueceu a sua atuação, tornando-a mais interessada, comprometida e realizada profissionalmente. Por outro lado, ficou clara a necessidade de treinamento adequado e de supervisão médica contínua que era praticada em cada caso, pois, mesmo quando a auxiliar de enfermagem atinge a capacidade de desenvolver algumas funções específicas, técnicas e adicionais, é impossível para ela realizar uma análise global do caso clínico e orientar a paciente. Por essa razão, todas as pacientes atendidas pela auxiliar de enfermagem por meio da abordagem abrangente da sua saúde devem ser reavaliadas pelo médico, dentro do mesmo processo de consulta. Foi observado também, que a auxiliar de enfermagem estabelece com as pacientes uma comunicação mais fácil e amigável do que o médico.

Uma questão de suma importância, embora pouco discutida, é a participação da paciente no processo decisório durante a consulta médica. Durante esse encontro entre médico e paciente, na maioria dos casos, a mulher se transforma numa pessoa totalmente passiva, apesar de ser a maior interessada nas decisões a serem tomadas. Essa situação é consequência da falta de informação e educação formal, do poder excessivo dos médicos e do processo cultural de discriminação e dominação das mulheres. Esse novo modelo de atenção primária corrige algumas distorções desse processo. Entretanto, a sua correção não deve ser feita somente dentro do sistema de assistência à saúde, mas também na educação médica e na sociedade como um todo. Uma mulher que está bem informada, consciente de seus direitos e, sendo assistida por um médico treinado técnica e humanisticamente, irá receber um atendimento de qualidade e eficaz.

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Analisando-se os resultados, constatamos que este modelo atinge ao mesmo tempo viabilidade econômica, uma maior abrangência com significativa redução na burocracia, melhora da qualidade e importante aumento na cobertura. É um modelo de baixo custo que aumenta significativamente o percentual de diagnósticos precoces das patologias femininas com características de problemas de saúde pública, influindo dessa forma favoravelmente na diminuição da morbiletalidade e na qualidade de vida das mulheres.

Ele pode, nos seus princípios e na sua estratégia, ser facilmente reproduzível em homens adultos e crianças. Infelizmente, esse programa foi descontinuado em 1999, baseado nas novas políticas sanitárias adotadas no país e hoje o Hospital Pérola Byington se tornou mais um no atendimento de câncer de mama e ginecológico, sem qualquer trabalho na área de atenção integral.

A comunidade médica nem sempre reagiu positivamente à delegação de funções; a estrutura pública do sistema de saúde não está adaptada a este tipo de atendimento, nem se modifica nessa direção, preferindo lidar com uma patologia de cada vez, organizando as campanhas de saúde a fim de satisfazer os interesses políticos eleitoreiros.

As organizações internacionais estão sempre pressionando os países em desenvolvimento para atender à saúde das mulheres em termos de projetos de planejamento familiar ou dirigidos a uma maternidade sem riscos, pois ambos apontam para o controle da natalidade. Essas instituições, na melhor das hipóteses, acreditam que um atendimento integrado possa vir a ser um objetivo complicado e ambicioso.

Apesar disso, o modelo apresentado conseguiu superar a maioria desses obstáculos, nessa experiência de uma década, demonstrando sua viabilidade e competência. Hoje ele se mantém vivo no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP, é reproduzido em outros países.

Em saúde, e nas demais áreas sociais, não existe qualidade sem quantidade, ou seja, a qualidade não pode ser considerada se não incluir a tendência à universalização do benefício. Precisamos saltar o enorme fosso que existe entre o que sabemos e o que oferecemos em saúde para aqueles que dependem da saúde pública em nosso País.

Dra. Marianne Pinotti
A ginecologista, obstetra e mastologista Dra. Marianne Pinotti Heitor Feitosa/VEJA.com
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