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Campinas: investigação aponta para falha humana em ressonância magnética

Causa da morte de três pacientes no Hospital Vera Cruz ainda não foi esclarecida. Porém, equipe já descarta a possibilidade de que vítimas sofreram reação natural ao contraste aplicado no exame

As investigações sobre as causas da morte de três pacientes após serem submetidos a um exame de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz, em Campinas, apontam para uma falha humana nos procedimentos de aplicação do contraste, composto químico à base de gadolínio, usado para melhorar a qualidade das imagens e do diagnóstico. Com isso, o secretário municipal de Saúde, Carmino Antonio de Souza, descartou a possibilidade de que as vítimas tenham sofrido uma reação natural ao produto do contraste.

“A única certeza que eu tenho é que (as mortes) não foram ao acaso. Algo foi injetado na veia dessas pessoas que as matou”, afirmou Souza. “É uma situação de raridade extrema. Foram três casos sequenciais, no mesmo dia, em um curto espaço de tempo. Posso afirmar que não é por acaso. Seria o mesmo que três aviões caíssem em um mesmo local, no mesmo dia, na mesma hora”, acrescentou.

Nesta quinta-feira, técnicos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e das secretarias de Saúde estadual e municipal auxiliaram a Polícia Civil a reconstituir os procedimentos adotados pelos funcionários do Centro Radiológico do hospital, durante os exames das três vítimas. Quem trabalhava no dia teve que contar e simular todos os passos para o Instituto de Criminalística. A maioria deles já foi ouvida pela polícia nesta quarta-feira.

Análise – Dois especialistas, um do município e outro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), analisaram os resultados dos exames dos pacientes para averiguar pelas imagens possíveis superdosagens de contraste. A hipótese, porém, perdeu força nas apurações, segundo o secretário. Ele disse que os resultados indicam que, aparentemente, não foi injetado volume elevado do produto – o que poderia ter gerado uma reação.

Outra evidência que reduz as chances de a máquina ter injetado uma quantia errada de contraste é o fato de que uma das três vítimas fez o exame em um aparelho que não tem bomba de infusão. Nesse caso, o contraste é injetado por um enfermeiro, durante o exame.

No lixo hospitalar também foram encontradas pistas importantes para a investigação. “Temos certeza que um dos materiais encontrados no lixo foi utilizado em um dos pacientes e ele pode trazer mais respostas”, explica Souza. Segundo o secretário, esse dado seria fundamental para identificar a possível contaminação originada nos insumos utilizados no procedimento.

O caso – Nesta segunda-feira, três pacientes morreram por parada cardiorrespiratória após serem submetidos a um exame de ressonância magnética com uso de contraste no Hospital Vera Cruz, que é referência nesse tipo de procedimento. Nenhum dos pacientes apresentava problemas de saúde e todos fizeram ressonância magnética do crânio, segundo a direção do hospital. Dois passaram mal minutos depois do exame e um paciente chegou a deixar a unidade médica, mas retornou após sentir dores. As vítimas foram a auxiliar administrativa Mayra Cristina Monteiro, de 25 anos, o empresário Pedro Ribeiro Porto Filho, de 36 anos, e o zelador Manuel Pereira de Souza, de 39 anos.

No mesmo dia em que esses pacientes foram submetidos à ressonância com contraste, outros 83 indivíduos realizaram o mesmo procedimento, também no Hospital Vera Cruz, mas não apresentaram reações adversas. Segundo Souza, foram usados contrastes de marcas diferentes nesses pacientes. Além disso, também eram diferentes as máquinas em que seus exames foram realizados.

Guaratinguetá – Um policial militar de 52 anos está na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Frei Galvão, em Guaratinguetá, São Paulo. Ele passou mal após receber, nesta quinta-feira, uma injeção de contraste na veia para exame de ressonância magnética no abdome. Segundo o hospital, o estado de saúde do policial é estável e ele respira por aparelhos. A Vigilância Sanitária de Guaratinguetá foi notificada e os exames de ressonância foram suspensos na cidade. As causas da piora no quadro de saúde do paciente serão investigadas.

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(Com Estadão Conteúdo)