1. Qual é a sua faixa etária?
a) Menos de 30 anos
b) De 30 a 45 anos
c) De 46 a 60 anos
d) Mais de 60 anos

2. Como está o seu peso atual?
a) Meu peso é adequado e procuro mantê-lo
b) Estou abaixo do peso adequado e acho que poderia me alimentar melhor
c) Estou acima do peso adequado e tenho dificuldade para diminuí-lo
d) Estou muito acima do peso adequado e não consigo manter uma rotina alimentar adequada

3. Marque o nível de seu colesterol:
a) Abaixo de 180 mg
b) De 180 a 200 mg
c) De 201 a 240 mg
d) Acima de 240 mg/Não sei

4. Marque o nível de açúcar em seu sangue (glicemia):
a) Abaixo de 80 mg
b) De 80 a 100 mg
c) De 101 a 120 mg
d) Acima de 120 mg/Não sei

5. Qual é a sua pressão arterial sistólica (máxima)?
a) Menor que 12,5
b) De 12,5 a 13,5
c) De 13,6 a 14,5
d) Maior que 14,5/Não sei

6. Quando adoece, você procura o seu médico pessoal?
a) Sempre e logo sigo o tratamento recomendado
b) Só quando os sintomas persistem por dias
c) Raramente. Na maioria das vezes me automedico
d) Não tenho médico pessoal

7. No último mês, qual o grau de dificuldade que você teve para realizar seu trabalho ou qualquer outra atividade em função do seu estado de saúde?
a) Nenhuma dificuldade
b) Pouca dificuldade. Retornei logo às minhas atividades
c) Muita dificuldade. Precisei de ajuda
d) Não pude realizar o trabalho e/ou atividades diárias

8. Você já teve câncer ou sofre de diabetes, pressão alta, problemas cardíacos, renais, neurológicos ou ósseos?
a) Nunca tive esses problemas
b) Tenho ou já tive um desses problemas
c) Já tive/Tenho dois dos problemas citados
d) Já tive/Tenho mais de dois dos problemas citados

9. Algum de seus familiares teve ou tem câncer, diabetes, pressão alta, problemas cardíacos?
a) Nenhum
b) Parentes mais distantes
c) Avós ou tios diretos
d) Pais e irmãos

10. Seu tipo de pele é:
a) Resistente e bem morena
b) Pouco sensível e mais morena
c) Pouco sensível, mas clara
d) Sensível e muito clara

11. Em relação ao sol, você diria:
a) Eu evito me expor ao sol e, quando o faço, só antes das 10 ou após as 16 horas
b) Algumas vezes me exponho ao sol. Mas procuro fazê-lo até as 10 ou após as 16 horas. Costumo usar camiseta, boné e protetor solar
c) Muitas vezes me exponho ao sol, mas só às vezes me lembro de passar protetor
d) Sempre me exponho ao sol. Minha pele já está habituada e não se ressente nem do horário nem do número de horas de exposição

12. Indique quando você realizou os seguintes exames: exame clínico completo, avaliação odontológica, exame prostático e endoscopia retal (homens), mamografia e papanicolau (mulheres)
a) Há menos de 1 ano
b) Há 2 anos
c) Há 3 ou mais anos
d) Nunca

13. Como você descreveria seu estado de saúde atualmente, comparado com o de pessoas de sua faixa etária?
a) Excelente, estou disposto e com energia para as atividades que desenvolvo no dia-a-dia
b) Bom, sinto-me bem e não adoeço há muito tempo
c) Razoável, sei que tenho de dar mais atenção à minha saúde e melhorar alguns hábitos
d) Ruim, sei que tenho muito a melhorar e preciso fazê-lo urgentemente

14. Nos últimos três meses, qual é o seu nível de stress ou tensão?
a) Estou gerenciando bem as pressões do dia-a-dia e procuro relaxar para que a tensão não se instale
b) De forma geral, lido bem com as pressões do dia-a-dia, mas determinadas situações fazem com que eu me sinta tenso
c) Estou vivendo várias situações que me levam ao stress
d) Sinto-me extremamente estressado/tenso. Estou no meu limite

15. No geral, você está satisfeito com sua vida?
a) Muito satisfeito, sinto que minha vida tem propósito e significado
b) Satisfeito, percebo que estou direcionado para os meus objetivos
c) Parcialmente satisfeito, tenho de fazer algumas mudanças que dependem de vários fatores
d) Não estou satisfeito, preciso redirecionar minha vida

16. Você acredita na sua capacidade de realização?
a) Sim, totalmente
b) Sim, parcialmente
c) Tenho mais dúvida que certeza
d) Não, não acredito

17. Como você definiria seu relacionamento com as pessoas que o cercam?
a) Elas me ajudam e encorajam
b) As relações de ajuda existem, mas são esporádicas
c) O relacionamento é superficial
d) Minhas relações são difíceis e enfrento hostilidades

18. Com quantas pessoas você pode conversar abertamente sobre seus problemas e preocupações?
a) Quatro ou mais pessoas. Dependendo do problema, gosto de conversar mais com esta ou aquela
b) Duas a três pessoas nas quais confio
c) Uma pessoa. É o suficiente
d) Nenhuma. Vivo sozinho e não gosto de dividir meus problemas

19. Qual é o seu grau de controle em situações de extrema pressão?
a) Consigo manter a calma e faço isso sem grandes esforços
b) Na maioria das vezes me controlo, mas isso me faz ter dores de cabeça e de estômago
c) Oscilo muito
d) Praticamente nenhum

20. Você se sente comprometido com uma missão ou projeto de vida?
a) Altamente comprometido. Sinto que tenho uma missão e busco atingir minhas metas e objetivos
b) Acredito no caminho que escolhi e sinto-me comprometido com ele na maioria das vezes
c) Meu comprometimento depende das circunstâncias
d) Não paro para pensar a respeito dessas coisas

21. Em uma situação de stress, qual é a sua primeira atitude?
a) Tento contorná-la e descarrego a tensão com atividades físicas, recreação, técnicas de relaxamento
b) Enfrento o problema e não descanso enquanto não encontro soluções
c) Busco alívio no fumo, no café, no álcool ou em remédios
d) Evito o conflito e fico deprimido

22. Minha vida sexual é:
a) Intensa e gratificante
b) Não tão intensa, mas prazerosa
c) Apesar de manter a freqüência, poderia ser melhor
d) Pouco intensa e não consigo ter prazer

23. Como você se comporta sexualmente?
a) Tenho um único parceiro há mais de cinco anos, mas sempre uso camisinha
b) Não mantenho relacionamentos muito longos e sempre uso camisinha
c) Tenho vários parceiros e às vezes não uso camisinha
d) Tenho vários parceiros e nunca uso camisinha

24. Quando o trânsito permite, em que velocidade você costuma dirigir?
a) Dentro ou abaixo da velocidade permitida
b) Até 10km/h acima da velocidade permitida
c) De 10 a 20km/h acima da velocidade permitida
d) Bem acima da velocidade permitida

25. Quando está no carro, você usa cinto de segurança:
a) Sempre
b) Mais de 90% das vezes
c) Mais de 50% das vezes
d) Só quando me mandam

26. Quantas vezes, nos últimos seis meses, você dirigiu alcoolizado ou pegou carona num veículo a motor conduzido por alguém que havia bebido álcool?
a) Nenhuma
b) De uma a três vezes
c) De quatro a dez vezes
d) Onze ou mais vezes

27. Alarme de fumaça, extintor de incêndio, superfícies não escorregadias no banheiro, kit de primeiros socorros, alarme contra roubos: quais desses itens você tem em casa?
a) Todos
b) Quatro
c) De um a três
d) Nenhum

28. Em relação à sua coluna, marque a alternativa mais freqüente:
a) Procuro manter uma postura correta e sempre faço alongamentos
b) Passo longos períodos sentado e eventualmente procuro me alongar
c) Passo longos períodos sentado e raramente faço alongamentos
d) Tenho dores nas costas que limitam minhas atividades

29. Qual é o seu comportamento em relação ao tabagismo?
a) Não fumo
b) Fumo somente cachimbo ou charuto
c) Fumo até dez cigarros por dia
d) Fumo mais de dez cigarros por dia

30. Quantas doses de bebida alcoólica você toma em uma semana típica?
a) Não bebo álcool
b) De uma a três doses
c) De quatro a dez doses
d) Onze ou mais doses

31. Quantos cafezinhos você toma por dia?
a) Não tomo café
b) De um a três por dia
c) De quatro a seis por dia
d) Mais de seis por dia

32. Em média, quantas vezes por semana você dorme de seis a oito horas por noite?
a) Seis ou sete vezes
b) Quatro ou cinco vezes
c) Três vezes
d) Menos de três vezes

33. Com que freqüência você ingere alimentos com alto teor de gordura e colesterol, como ovos, carne vermelha, leite integral, sorvete, frituras?
a) Nunca ou raramente
b) De uma a quatro vezes por semana
c) De uma a duas vezes por dia
d) Quatro vezes por dia ou mais

34. Com que freqüência você ingere alimentos com alto teor de açúcar e/ou farinha refinada, como pão branco, panquecas, arroz branco, biscoitos, tortas, bolos, doces?
a) Nunca ou raramente
b) De uma a quatro vezes por semana
c) De uma a duas vezes por dia
d) Quatro vezes por dia ou mais

35. Com que freqüência você ingere alimentos com alto teor de fibras, como pão integral, cereais etc.?
a) Quatro vezes por dia ou mais
b) De uma a duas vezes por dia
c) De uma a quatro vezes por semana
d) Raramente ou nunca

36. Com que freqüência você ingere alimentos com alto teor de cálcio, como leite, queijo, iogurte etc.?
a) Quatro vezes por dia ou mais
b) De uma a duas vezes por dia
c) De uma a quatro vezes por semana
d) Raramente ou nunca

37. Com que freqüência você ingere alimentos com alto teor de vitamina A, como frutas, brócolis, espinafre, beterraba, cenoura e outros vegetais com folhas verde-escuras?
a) Quatro vezes por dia ou mais
b) De uma a duas vezes por dia
c) De uma a quatro vezes por semana
d) Raramente ou nunca

38. Com que freqüência você ingere alimentos salgados, como bacon, salsicha, presunto?
a) Raramente ou nunca
b) De uma a quatro vezes por semana
c) De uma a duas vezes por dia
d) Quatro vezes por dia ou mais

39. Você tem um bom café da manhã, com frutas, cereais, queijo branco ou leite, sucos, pão integral, pouca manteiga ou frituras?
a) Diariamente
b) De quatro a cinco vezes por semana
c) De duas a três vezes por semana
d) Raramente ou nunca

40. Você faz três refeições consistentes por dia (café da manhã, almoço e jantar):
a) Diariamente
b) De quatro a cinco vezes por semana
c) De duas a três vezes por semana
d) Raramente ou nunca

41. Quantos copos de água você toma por dia?
a) De cinco a seis copos
b) De três a quatro copos
c) De um a dois copos
d) Muitas vezes me esqueço de beber água

42. Você pratica atividade física prazerosa:
a) Quatro ou mais vezes por semana
b) De duas a três vezes por semana
c) Uma vez por semana
d) Raramente ou nunca

43. "Evito usar o carro, caminho bastante, sempre que posso uso a escada em vez do elevador." Em relação a essa frase, você diria:
a) Esse comportamento é freqüente no meu cotidiano
b) Em certos períodos procuro agir dessa maneira
c) É raro, mas algumas vezes me esforço para fazer isso
d) Jamais tenho esse tipo de comportamento

44. Sua prática de atividade física inclui:
a) Exercícios aeróbicos e musculares e sessões de alongamento várias vezes por semana
b) Alguma atividade aeróbica e muscular durante a semana
c) Pouca atividade aeróbica e alguns alongamentos na semana
d) Pouca atividade física semanal/Sou inativo

45. Antes de qualquer atividade física, você faz um leve aquecimento para evitar lesões e melhorar o rendimento:
a) Sempre
b) Na maioria das vezes
c) Algumas vezes
d) Raramente ou nunca

46. Qual das razões abaixo dificulta a sua prática de exercícios?
a) Falta de tempo
b) Falta de local
c) Não gosto
d) Limitação física

47. Suas últimas férias com mais de duas semanas de duração foram:
a) Nos últimos dezoito meses
b) Entre um ano e meio e três anos atrás
c) Há mais de três anos
d) Desde que concluí os estudos, nunca mais tirei férias com mais de duas semanas de duração

48. Você leva trabalho para casa?
a) Nunca
b) Poucas vezes por mês
c) Várias vezes por mês
d) Algumas vezes por semana

49. Você costuma trabalhar nos fins de semana?
a) Raramente ou nunca
b) Trabalho pelo menos um fim de semana por mês
c) Trabalho de dois a três fins de semana por mês
d) A maior parte dos meus fins de semana é dedicada ao trabalho

50. Você gosta do tipo de trabalho que faz?
a) Adoro o que faço e acho que escolhi a carreira certa para mim
b) Gosto do que faço, mas acredito que existem outros trabalhos nos quais eu me daria bem e nada me impede de mudar
c) Não gosto muito, mas tenho um bom salário e isso me satisfaz
d) Detesto o que faço, mas não vejo alternativa, pois preciso me manter

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