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armadilhas e como escapar delas
De
acordo com a experiência dos Procons
e
advogados de direito do consumidor
Fábio
de Oliveira e Fernanda Colavitti
 1.
Reajustes
de mensalidade sem autorização do governo
A
experiência dos Procons em todo o país mostra que grande
parte dos problemas dos planos de saúde está nos reajustes
de mensalidade. O consumidor deve ser informado no boleto de cobrança
sobre o porcentual a ser aplicado e qual o número do processo
registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), que autoriza o aumento. É possível conferir
a informação nos Procons, no site da ANS (www.ans.gov.br)
ou pelo 
0800 7019656. Peça explicações à operadora
– caso haja irregularidade, denuncie-a ao Procon ou à
ANS. Saiba, porém, que a solução não
virá rapidamente.
2. Negativa
de cobertura para doenças de tratamento mais caro
Consiste
em negar o direito a tratamento de determinadas doenças sob
a alegação de que elas já existiam quando o
consumidor contratou o plano de saúde (denominadas preexistentes).
O argumento é usado mesmo quando o diagnóstico do
problema é dado depois da assinatura do contrato. A questão
é que, em geral, não são realizados exames
prévios para constatar se a pessoa tem ou não alguma
doença. Vale a declaração assinada pelo consumidor
na hora de adquirir o plano.
Na prática, o atendimento não pode ser negado até
que se comprove a verdade dos fatos. O melhor caminho é dispor
de um mínimo de informação sobre seu estado
de saúde e não mentir ao preencher o formulário.
Caso seja comprovada a fraude, a operadora pode rescindir o contrato.
3. O
uso da "sinistralidade" contra você
É
outra tentativa de transferir custos para o bolso dos associados.
Muitas vezes as empresas aumentam a mensalidade sob o argumento
do crescimento do número de eventos (cirurgias, doenças
e tratamentos) no total dos contratados. Isto é, cresceu
a tal da "sinistralidade". Não aceite, pois é ilegal.
4. O
impacto das "novas tecnologias" em seu bolso
Em
diversos momentos, as operadoras usam o conceito de "absorção
de novas tecnologias" como justificativa para aumentar as mensalidades.
São tomógrafos de última geração,
procedimentos a laser ou diagnósticos avançados. Cabe
apenas às operadoras arcar com esses investimentos.
5. Alta
hospitalar antes da hora
Aqui,
tenta-se abreviar a duração da internação
hospitalar. Na prática, significa dar alta ao paciente. Não
aceite esse procedimento, sobretudo em casos de UTI, em que o tratamento
é mais delicado. Somente o médico pode decidir quando
é hora de o paciente deixar o leito hospitalar ou ser transferido
de uma UTI para um leito comum do hospital.
6. Recusa
de tratamentos com tecnologias de
última geração
Se
o contrato não excluir expressamente a cobertura de determinado
procedimento e a cláusula não estiver redigida com
destaque, a empresa não pode negar atendimento. O paciente
tem direito aos tratamentos que se valem de tecnologias com as mais
recentes aquisições da ciência e da medicina,
ainda não listadas pela Associação Médica
Brasileira. Prepare-se para exigi-las por meio de um órgão
de defesa do consumidor, da ANS ou da Justiça.
7.
Recusa
em pagar próteses e órteses
O
consumidor não deve aceitar cláusulas de contrato
que excluam a cobertura de próteses (para substituir uma
parte do corpo danificada, incluindo válvulas cardíacas)
e órteses (que auxiliam o desempenho de um órgão,
como o marcapasso). Esse direito vale tanto para o plano hospitalar
quanto para os de referência (os mais completos), quando seu
uso estiver relacionado ao ato cirúrgico, sem finalidade
estética.
8. Recusa
de casos de transplantes, doenças
crônicas e epidemias
Não
aceite cláusulas contratuais que excluam transplantes, doenças
decorrentes de epidemia (dengue ou febre amarela) e doenças
crônicas, como diabetes e tratamentos psiquiátricos.
Neste último caso, a lei impõe limites apenas ao número
de dias de internação. Só não há
cobertura para sessões de psicoterapia.
9.
Exigência
de carência para recém-nascidos
Um
filho recém-nascido pode ser alvo de uma irregularidade:
ter atendimento médico recusado sob argumento de que ele
não ainda está inscrito no seguro. A lei garante a
inscrição ao filho recém-nascido como dependente,
isento de carências, desde que ela ocorra no prazo máximo
de trinta dias após o nascimento. A criança cujo parto
foi coberto pelo plano de saúde e nasce com doença
congênita tem assistência garantida nos primeiros trinta
dias. Se nesse período ela for inscrita num plano da mesma
operadora, não precisará cumprir carência, pagar
agravo nem se submeter à cobertura parcial temporária.
10. Desconhecimento
de direitos ao
filho adotivo
O mesmo direito é assegurado ao filho adotivo, desde que
a inscrição ocorra no prazo de trinta dias após
a adoção. Filhos adotivos menores de 12 anos aproveitam
o período de carência já cumprido pelos pais.
11. Punição
para atraso de pagamento
Se,
por exemplo, o consumidor atrasar por dez dias o pagamento da mensalidade,
a empresa não poderá impor-lhe um período igual
de carência, durante o qual ficaria impedido de usar os serviços
do plano de saúde.
12. Cancelamento
unilateral do plano
Os
contratos individuais de um plano de saúde com o consumidor
só podem ser cancelados, de forma unilateral, por parte da
empresa em dois casos: fraude (informações falsas)
ou falta de pagamento após sessenta dias. Até a edição
da nova lei, as empresas se livravam de consumidores idosos ou que
adoeciam com freqüência cancelando por iniciativa própria
o plano.
13.
Taxa
extra para renovação de contrato
Se
a empresa quiser fazer cobrança extra na hora de renovar
o contrato, fique atento: é malandragem. Como é proibido
cancelar unilateralmente o documento, a renovação
é automática. Além disso, não podem
ser fixados novos prazos de carências.
 14. Burocracia
para casos de urgência
Hospitais
que exigem a apresentação de documentos, como comprovante
de pagamento ou autorização prévia da empresa,
em casos de urgência e emergência estão cometendo
abuso. Os papéis podem ser apresentados depois do atendimento.
Ainda que o consumidor esteja atrasado com o pagamento (menos de
sessenta dias), ele não pode ter o atendimento de emergência
recusado. A exigência de cheque caução também
é ilegal.
15. Descredenciamento
de médico ou hospital
Quando
uma empresa descredencia um médico ou hospital deve comunicar
aos clientes e à ANS, com um prazo de trinta dias de antecedência,
providenciando substituição imediata no mesmo padrão.
Não é raro acontecer essa ausência de aviso
prévio, o que prejudica o associado, seja interrompendo o
tratamento por algumas semanas, seja ficando sem o profissional
com o qual estabeleceu uma relação de confiança.
16.
Considerar
algumas cirurgias como estéticas
Já
há decisão em vários tribunais do país
no sentido de não considerar algumas cirurgias de varizes,
seios e, especialmente, de obesidade mórbida como estéticas,
ao contrário da avaliação dos administradores
dos planos de saúde. Por isso, devem ser cobertas igualmente
pela empresa.
17. Custo
adicional por leito de hospital
Em
caso de internação, não pague a mais se não
houver leito disponível do nível estabelecido em seu
contrato. A operadora deve garantir acomodação em
nível superior, sem cobrar custo adicional, ao contrário
do que se tenta fazer em muitas ocasiões em que o problema
ocorre.
18. Fugir
da responsabilidade por erro médico
Apesar
de não haver responsabilidade do plano, em caso de erro do
médico, o STJ entende que, se o consumidor não pode
escolher o profissional, o plano deve responder pela falha do credenciado.
19.
Restrições para urgências durante o período
de carência
As
empresas não podem estabelecer restrições para
os casos de urgência e emergência no plano referência,
que é o mais completo de todos. Dessa forma, o atendimento
nessas situações está garantido depois de 24
horas da assinatura do contrato. Mesmo para o plano hospitalar o
Procon, baseado em parecer da Secretaria da Saúde, em São
Paulo, entende que a cobertura deve ser integral após 24
horas.
20.
Limitação
do número de consultas ou sessões terapêuticas
Não aceite normas que estipulem um número máximo
de consultas em clínicas básicas ou especializadas.
Idem, para o número de sessões de radioterapia, quimioterapia,
hemodiálise ou fisioterapia.
Consultoria
de
Délio
Malheiros (Belo Horizonte), Lúcia Helena Magalhães
(São Paulo)
e Daniela Moura (Rio de Janeiro)
 
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