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Função ovariana na vida fértil

segunda-feira, 3 de agosto de 2009 | 11:41

ovulo-utero

Vou iniciar este artigo com um exemplo clínico, relativamente comum, uma mulher de 30 anos, que se queixa de falta de menstruações desde que parou de tomar pílulas anticoncepcionais há 6 meses. Ela conta também que sua menarca (primeira menstruação) foi normal (12 anos), seguindo-se períodos menstruais também normais. Aos 19 anos começou a usar a pílula anticoncepcional. O exame clínico é normal, sem excesso de pelos ou acne e peso normal. O diagnóstico a ser considerado é de insuficiência ovariana primária.

Os ovários são estruturas gonadais que, sistematicamente, a cada mês, têm um óvulo que se matura, secretando, progressivamente, níveis mais elevados de estradiol, até o 14° dia, quando ocorre a ovulação. Com a ovulação, o óvulo após 2 semanas migra para a trompa iniciando a produção de progesterona (o segundo hormônio ovariano). Na ausência de fecundação o óvulo é eliminado junto com a perda de sangue (menstruação) e novo ciclo se repete a cada 28 dias.

Estes ciclos são contínuos durante a vida da mulher (exceto durante a gravidez) até a menopausa, que normalmente ocorre por volta dos 50 anos (mais ou menos 4 anos). É comum, no entanto, mulheres que menstruaram por vários anos acima desta média.

Insuficiência ovariana primária

Este é o nome do quadro que pode justificar uma mulher jovem – como a do exemplo acima – parar de ovular e, portanto, de ter menstruações com idade inferior a 40 anos. Essa situação é totalmente diferente da menopausa (quando não existem óvulos disponíveis), porque 50% das mulheres com insuficiência ovariana podem ter ainda ovulação, mas de ocorrência totalmente imprevisível. Confirmou-se que entre 5% e10% destas mulheres podem conceber e conduzir uma gravidez normal após o diagnóstico ser estabelecido.

Em 90% dos casos de insuficiência ovariana a causa é desconhecida. Alguns defeitos genéticos em determinados genes foram apontados como possibilidade, mas são raros eventos e não explicam porque a maioria das mulheres deixa de ter função ovariana normal. Algumas anormalidades no cromossoma X podem também causar insuficiência ovariana ao lado de outros sintomas e sinais, mas é um fenômeno raro.

Duas possibilidades foram aventadas. A primeira é a disfunção essencial do ovário em que algum agente patológico ou processo interveniente impede a maturação do folículo ovariano e, portanto, não existe a cíclica maturação de óvulos. Outra possibilidade é a teoria de que as mulheres com insuficiência ovariana têm, desde sua concepção, e desde a vida embrionária, uma escassa quantidade de óvulos comparativamente a mulheres normais.

Como é feito o diagnóstico

Inicialmente deve-se verificar o estado geral de saúde da mulher jovem que parou de menstruar. Verificar se existe alguma forma de anorexia, stress excessivo, gotas de leite secretadas pelas mamas, excesso de pelos e acne indicando inadequada presença de hormônio masculino, diabetes não controlado, exercícios extenuantes e falta de função da glândula tireóide (hipotireoidismo).

Para iniciar uma investigação laboratorial completa, as causas indicadas acima devem ser excluídas. Os exercícios extenuantes de atletas profissionais ou de maratonistas amadoras que correm horas por dia como treinamento podem levar à amenorréia.

Convencionou-se que o diagnóstico de insuficiência deve ser considerado quando a mulher jovem deixa de menstruar por 4 a 6 meses sem explicação causal para  o fato. Sintomas de falta de hormônio feminino (estradiol) surgem em algumas pacientes – fogachos e calores acompanhados por sudorese (idênticos aos de menopausa), distúrbios do sono, e dificuldade de relacionamento sexual por queda de libido e falta de lubrificação vaginal adequada.
Curiosamente existe, em boa parte das mulheres, uma história familiar de falta de menstruação enquanto a mulher é jovem. Tal ocorrência foi notada em cerca de 15% das pacientes e possivelmente, o fato está ligado a fator genético ainda não identificado. Estas pacientes devem ter uma investigação mais concentrada em doenças autoimunes.

Exames laboratoriais

É preciso investigar também a possibilidade de secreção anormal de prolactina (um hormônio da hipófise que induz secreção de leite pelas mamas). E ainda: mensurar os hormônios de tireóide (T4 livre, T4 total, T3 total) e o TSH secretado pela hipófise, e mais importante, os dois hormônios da hipófise que são os responsáveis pela estimulação dos ovários, isto é, o LH e o FSH.

LH é o hormônio luteinizante e o FSH é o hormônio folículo estimulante. No caso da insuficiência ovariana o FSH se encontra elevado, tal como na menopausa e o hormônio feminino, estradiol, geralmente (mas não sempre) em valores muito baixos.

Como tratar o problema

É óbvio que a falta de menstruações em mulher jovem leva a alterações psicológicas de grau variável e este aspecto não pode deixar de ser considerado. Há imperiosa necessidade de uma assistência clínica e psicológica adequada, principalmente se a paciente em idade fértil estiver pensando em engravidar.

A reposição hormonal com estrógenos é totalmente indicada. Sabe-se que as mulheres que não fizeram reposição (por motivos vários) evoluíram para osteoporose e fraturas ósseas importantes mais tarde na vida. Ambos os hormônios, estradiol e progesterona, devem ser administrados para recomeçar os ciclos menstruais e o restabelecer vida sexual adequada. Além dos hormônios acima indicados deve-se fazer reposição de cálcio e considerar o uso de fosfatos. Se a função tireoidea for anormal deve ser corrigida com o uso de Tiroxina todos os dias.

Por Geraldo Medeiros

    9 COMENTÁRIOS
    Hormônios

    Reposição hormonal na menopausa

    domingo, 19 de julho de 2009 | 21:52

    menopausa-medeiros-veja-com

    A menopausa é um problema clínico importante. Ela marca, com sintomas clínicos, psicológicos e hormonais, o fim do período fértil da mulher. Geralmente ocorre ao redor dos 50 anos. Mas há também a menopausa precoce, antes dos 40 anos, e a menopausa tardia, entre 50 e 55 anos.

    A menopausa é precedida por um período de pré-menopausa em que existe irregularidade das menstruações, quase sempre sem prévia ovulação. Neste período praticamente não existem sintomas clínicos ou queixas relativas ao bem-estar. Com a cessação dos períodos menstruais, começam os sinais e sintomas da menopausa: calores noturnos seguidos de ampla sudorese, principalmente na região da cabeça e pescoço, angústia noturna, ansiedade com eventual compulsão alimentar, vontade de chorar por motivos pouco importantes, irritabilidade (o chamado “pavio curto”) e eventualmente sintomas depressivos. Na parte física a mulher pode notar decréscimo da secreção vaginal, diminuição da libido e do desejo sexual, alterações do tegumento cutâneo (pele e cabelos) bem como ganho de peso. Diante de tantos sintomas e sinais, o médico deve optar por uma solução terapêutica.

    Filosoficamente, é uma injustiça profunda o fato de o sexo feminino passar por este período tormentoso da menopausa, enquanto os varões continuam, ininterruptamente, a produzir o hormônio masculino até idade muito avançada.

    Mecanismos hormonais da menopausa

    Os ovários contêm uma quantidade de óvulos em “estoque” para a ovulação mensal desde a primeira menstruação (menarca) até o fim do período fértil (menopausa). O número de óvulos em cada ovário não é o mesmo em todas as mulheres. Assim, as mulheres com maior número de óvulos potencialmente terão a menopausa mais tarde (50 anos e mais), enquanto aquelas com número pequeno de óvulos poderão ter menopausa precoce (antes dos 40 anos).

    Com a falta de ovulação, a mulher deixa de ser fértil. No entanto, os ovários podem, ainda, secretar o hormônio feminino – estradiol – por período variável, mantendo o organismo feminino com nível adequado de estrógenos e sem sintomas. Ao fim de meses ou anos, os ovários deixam de “fabricar” o estradiol. Neste ponto, a glândula hipófise, controladora dos ovários, passa a produzir quantidade excessiva de dois hormônios, LH e FSH, os quais são os responsáveis pelos calores e “fogachos” devido à sua ação vasodilatadora. A intervenção médica pode diminuir estes sintomas administrando hormônios femininos à paciente menopausada. Além disso, o uso de hormônios femininos melhora a qualidade do conteúdo de cálcio no esqueleto, aumenta o desejo sexual e influi, beneficamente, nos níveis do “bom” colesterol e na menor possibilidade de doença coronariana, mantendo a mulher rejuvenescida e saudável. Portanto, até recentemente, a terapia hormonal para as mulheres em menopausa era largamente empregada com os benefícios apontados acima.

    A terapia hormonal para menopausa é questionada

    Em 2002, um amplo estudo clínico chamado Iniciativa para a Saúde Feminina (Women´s Health Initiative, WHI) concluiu, precipitadamente, que a reposição hormonal com os dois hormônios femininos (estrógeno e progesterona) por via oral poderia apresentar alguns riscos para a saúde, inclusive aumentando o risco de doença coronariana e a possibilidade de trombose (coágulo nas veias). Este estudo caiu como uma bomba no meio médico, e muitos deixaram de prescrever os hormônios para as mulheres em menopausa. Após muita discussão e controvérsias, verificou-se que o estudo se referia apenas a uma única preparação combinando estrógeno e progesterona sintética por via oral. Esse tipo de reposição hormonal obrigatoriamente passa pelo fígado, onde o estradiol é transformado em estrona, o qual pode ter efeitos indesejáveis tanto em relação à coagulação quanto à criação de condições para carcinogênese (ou seja, facilitar o aparecimento de câncer de útero e de mama).

    Os benefícios evidentes da reposição hormonal

    O uso de estrógeno é, sem dúvida, o mais efetivo e completo tratamento para aliviar os sintomas da menopausa, diminuindo os “fogachos”, aumentando a lubrificação vaginal, a libido feminina e o bem-estar psíquico. Outros segmentos do organismo feminino também se beneficiam do uso de estrógeno.
     
    Podemos citar a osteoporose e osteopenia, que se referem à perda de cálcio no sistema esquelético, tornando o osso mais fraco e sujeito a fraturas. A fratura do colo do fêmur é muito mais frequente em mulheres que não fizeram reposição hormonal do que naquelas que foram medicadas com estrógenos.  O câncer coloretal é menos frequente em pacientes tratadas com estrógenos. O risco de câncer de mama é discretamente mais elevado, quando se usam análogos de progesterona, isto é, produtos químicos semelhantes à progesterona natural. Quando se emprega a progesterona natural, este risco de câncer de mama é minimizado.

    Modalidades de reposição hormonal

    A terapêutica de Reposição Hormonal é geralmente realizada com dosagens relativamente baixas de estrógenos, por via transdérmica (com adesivos sobre a pele), na frequência de duas vezes por semana (por exemplo, na segunda e na quinta-feira). Para as pacientes que já foram histerectomizadas, ou seja, já tiveram seu útero removido (por exemplo, por miomas uterinos), não há necessidade de adicionar o outro hormônio feminino – progesterona. Nas que ainda mantêm intacto o sistema genital, com presença do útero, adiciona-se durante 7 dias por mês a progesterona natural, isto é, aquela produzida pela mulher na idade fértil. Existe oposição de parte dos médicos ao uso de análogos da progesterona.

    Outra forma de tratar com estrógenos é o uso de gel estrogênico, o qual é friccionado na parte interna do braço, à noite, diariamente. Alguns médicos também adicionam testosterona ao gel para aumentar a libido (desejo sexual) da mulher. A dosagem da testosterona é mantida em níveis bastante baixos para evitar efeitos colaterais como excesso de pelos. A imensa vantagem de usar a via transdérmica (adesivos, gel) é que o estradiol que entra no corpo, após atravessar a pele, não passa pelo fígado e não se transforma no indesejável hormônio chamado estrona. Alguns ginecologistas preferem utilizar o implante de estrógenos e testosterona, via subcutânea, o qual irá liberando os hormônios citados continuamente durante 6 meses a um ano. Tal terapêutica é mais confortável para a paciente.

    Por quanto tempo se deve manter a terapia hormonal da mulher? O assunto é amplamente debatido, mas acredita-se que o tempo médio é de 5 a 6 anos. Outros médicos aconselham a redução da dose de estradiol a valores muito baixos, mas mantendo a terapia hormonal por longo tempo. Qualquer que seja o método utilizado, a mulher sempre ganhará em saúde, disposição, feminilidade, rejuvenescimento e bem-estar com o uso de hormônios após a menopausa.

    Por Geraldo Medeiros

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      Obesidade

      Obesidade e o risco de câncer

      segunda-feira, 13 de julho de 2009 | 7:56

      Nos últimos anos, congressos médicos dedicados ao estudo da obesidade apontam para risco maior de câncer na população com obesidade. As principais suspeitas recaem sobre câncer de mama (na fase pós-menopausa), câncer do cólon (intestino grosso) câncer no endométrio (a camada de células que cobre o útero), o esôfago e os rins.

      Nas estatísticas oficiais norte-americanas notou-se que 41.000 novos casos de câncer ocorriam em pessoas com índice de massa corporal (IMC) acima de 30. O IMC é um índice obtido da divisão do peso da pessoa (em quilos) dividido pela altura (em metros) elevado ao quadrado. Por outro lado, quando se procurou saber a causa de morte por câncer (de várias partes do corpo) notou-se que 14% tinham excesso de peso. Este número é mais elevado em mulheres onde 20% apresentavam algum tipo de câncer.

      Câncer de mama em obesas

      As mulheres com excesso de peso, desde que em idade fértil não apresentam maior prevalência de câncer de mama comparativamente às mulheres de peso normal. No entanto após a menopausa as obesas têm o dobro da prevalência de câncer de mama. O risco de morte por câncer de mama após a menopausa é muito maior nas obesas. Para se ter uma idéia do que poderia ser evitado (câncer de mama e morte) estima-se que 18.000 mulheres por ano teriam evitado o câncer de mama e morte se o seu peso ficasse dentro de limites razoáveis na fase pós-menopausa.

      Diante deste número, os pesquisadores e epidemiologistas passaram a investigar quais os fatores que levam as mulheres obesas menopausadas a terem maior risco de câncer de mama. O primeiro ponto a ser considerado foi a dificuldade dos métodos de imagem de detectar nódulos mamários em mulheres obesas. Tanto a mamografia como a ultrassonografia têm dificuldade de visualização de nódulos em mamas muito volumosas.

      Outro fator considerado importante é o excesso de hormônio feminino (estrogênio) nas obesas. Antes da menopausa os hormônios femininos (estradiol, progesterona) são produzidos pelos ovários, em ritmo cíclico, com ovulações mensais. Com a menopausa cessam as ovulações, mas os ovários podem secretar estrógeno por alguns meses.

      Após algum tempo os ovários deixam de secretar o estradiol e os sintomas da menopausa podem surgir. Nas mulheres de peso normal ou pouco elevado a massa de células com gordura (adipócitos) é pequena. Mas nas obesas o grande número de adipócitos pode levar a uma elevada produção de hormônio feminino. Isto porque os adipócitos contêm uma enzima (aromatase) que converte outros hormônios circulantes em estradiol e estrona. Este excesso de estrógenos (particularmente estrona) tem sido considerado como um fator cancerígeno para as mamas.

      Câncer de endométrio

      A camada de células que recobre o interior do útero tende a regredir em espessura e número de células após a menopausa. No entanto as estatísticas apontam aumento dos casos de câncer do endométrio (útero) em obesas comparativamente às pessoas de peso normal. Novamente tal prevalência mais elevada de câncer do útero em obesas está muito ligada ao excesso de hormônios estrogênicos (estradiol, estrona) produzidos pelas células adiposas.

      Os hormônios femininos são estimuladores da proliferação da camada interna do útero. O estímulo permanente para crescimento destas células endometriais pode gerar o câncer do útero. Muito se discute sobre o papel, também estimulante, da insulina. Em mulhres obesas, com dieta rica em doces, massas, batatas, farináceos (carboidratos) existem aumento da insulina, hormônio do pâncreas que regula o açúcar circulante (glicemia). A insulina muito elevada em conjunção com excesso de estrógenos cria o ambiente hormonal mais propício de desencadear câncer do endométrio.

      Câncer de cólon

      Em mulheres obesas, com baixa atividade física, hábitos alimentares restritos a carboidratos e alguma carne, ave, peixe, mas nenhuma verdura, legumes e frutas, surgem condições favoráveis para o câncer de cólon. Primeiro porque a dieta é muito pobre em fibras e, a partir deste fato, surge a constipação intestinal crônica.

      Foi documentado, em exames por colonoscopia (visualização direta do intestino) que os pólipos (crescimento de pequenos tumores, geralmente benignos) são mais comuns em obesas do que em mulheres de peso normal. Além disso, o excesso de carboidratos (muitos doces, farináceos, batatas, etc) desde que haja concentração de gordura na área abdominal, leva a um quadro de excesso de insulina.

      Sabe-se que o câncer cólon-retal (do intestino grosso e recto) é mais frequente em associação com excesso de insulina e outros hormônios a ela relacionados (IGF-1). As obesas também têm baixa produção de um ‘ônibus’ que transporta hormônios femininos pela circulação. A falta deste ‘ônibus’ chamado de SHBG leva ao fato de que o estradiol e a estrona estão mais elevados na sua forma livre, isto é, pronto para atuar seja na massa, no endométrio e na área do cólon.

      O excesso de energia acumulada e risco de câncer

      Em toda mulher obesa existe grande quantidade de células adiposas, repletas de gordura. É um excesso de energia calórica acumulada. Este excesso de gordura leva a múltiplos efeitos no metabolismo de outras células, principalmente no maior nível de radicais livre e possível dano ao DNA das células, induzindo a possibilidade de câncer. Em conclusão, mulheres de peso normal, com dieta rica em fibras, pouco carboidrato e muito exercício, terão menos chance de serem vítimas de vários tipos de câncer.

      Por Geraldo Medeiros

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        Hormônios

        Falta de libido na mulher

        segunda-feira, 6 de julho de 2009 | 7:40

        Mesmo neste início do século 21, a discussão franca e aberta entre marido e mulher sobre a falta de vontade sexual é rara e difícil. Uma minoria das mulheres casadas ou em vida quase conjugal seja em namoro ou como companheira constante do mesmo homem, estão prontas a declarar “eu não tenho vontade de fazer sexo”.

        Por inibição, vergonha, timidez ou medo de perder o companheiro, preferem fingir que tudo está normal. A palavra libido foi introduzida por Freud para definir uma força interior, poderosa e atuante, que exercida tanto pelo homem como pela mulher, leva a um relacionamento harmonioso e permanente. Desde a época dos estudos iniciais de Freud e Jung, no entanto, notou-se que as mulheres queixavam-se de perda do desejo sexual com maior frequência do que os homens.

        Na época pela repressão da sexualidade feminina não era de se estranhar que parcela importante de mulheres se queixava desta falta de libido.  Mas com a liberação sexual que ocorreu nos séculos seguintes, com a vinda da pílula anticoncepcional, com a progressiva liberação de se falar e discutir aspectos íntimos da vida sexual é de se estranhar que um porcentual relativamente grande de mulheres não tenha vontade sexual.

        As mulheres que exprimem esta queixa são variáveis para cada país, para cada grupo étnico, para cada segmento de classe social. No Reino Unido concluiu-se após extensa pesquisa junto aos Centros de Primeiro Atendimento que cerca de 40% das mulheres se queixam de queda da libido. Seguramente este número é enganoso, pois se baseia somente nas perguntas básicas sobre vida conjugal e não abrange a imensa maioria das mulheres sem um relacionamento permanente. Provavelmente na Itália, na França, no Brasil este porcentual seja menor, embora as estatísticas são restritas a clínicas e consultórios.

        Quais as causas?

        As causas psicológicas, sem dúvida, ocupam o primeiro lugar em mulheres com queda da libido. É muito comum a depressão chamada endógena, isto é, que têm origem em conflitos psicológicos não resolvidos e que levam a mulher à tristeza, à falta de ânimo, ao cansaço constante, ao choro por qualquer motivo.

        A mulher atual sofre com constante stress, reuniões do nascer do dia até tarde da noite, com metas a cumprir, com objetivos estabelecidos e sob o jugo do esquema que visa resultados, não terá tempo ou disposição para exercitar o seu desejo sexual, estando sempre cansada ou com dor de cabeça. No fundo esta supermulher está exausta.

        Outra causa de falta de libido (que espero que seja rara) é o abuso sexual durante os anos escolares, no início da adolescência ou tentativa de estupro. Os psicólogos nos indicam que a falta do desejo sexual na mulher pode vir de trauma nas primeiras relações sexuais com um parceiro totalmente bruto, desagradável, e egoísta. A ansiedade de ter uma performance sexual adequada também pode diminuir a libido e inibir o orgasmo.

        Fatores físicos como obesidade, imagem corporal negativa, dificuldades físicas no ato sexual devida ao excesso de peso passaram a ser um fator importante em países como os Estados Unidos com altíssimo índice de obesidade. Obviamente o oposto – a mulher em desnutrição protéico-calórica – não terá condições físicas para ter libido normal.

        Na fase pós-parto, em aleitamento, com níveis de hormônio chamado prolactina muito elevado na circulação, há um bloqueio hormonal do desejo sexual. Dentro da mesma linha hormonal a hipófise pode secretar, fora da fase do aleitamento, um excesso de prolactina por um pequeno adenoma (micro tumor). Este excesso de prolactina bloqueia o desejo sexual da mulher. No hipotireoidismo (falta de hormônios da tireóide) existe uma apatia física e mental resultando em queda da libido.

        Finalmente todas as mulheres secretam os seus hormônios femininos (estradiol e progesterona). Adicionalmente hormônios tipo masculino (testosterona) são igualmente secretados pela mulher em pequenas quantidades. Aceita-se que a Testosterona na mulher tenha um papel importante no desejo sexual e no orgasmo. A redução da libido pode, também, estar ligada a medicação utilizada, seja por fármacos, antidepressivos, ansiolíticos, bloqueadores da adrenalina e tantos outros. O abuso de drogas ilícitas, obviamente, leva a queda da libido tanto quanto o uso exagerado e constante de álcool.

        O tratamento

        O aconselhamento psicológico deve ser um primeiro passo. Neste campo as fantasias sexuais, história de abuso sexual, áreas de atrito constante com o parceiro, excesso de trabalho, stress total, fadiga constante, deverão ser percebidos, diagnosticados e, se possível, eliminados.  O aconselhamento conjugal sempre deverá ser realizado em conjunto com o parceiro e uma franca discussão, um amplo entendimento, uma total exposição dos problemas.

        O uso de Testosterona para melhorar o desejo sexual na mulher veio com as mulheres menopausadas (que não produzem hormônios) frequentemente exibirem queda da libido. Estudos realizados nos EUA em cerca de 600 mulheres em menopausa já em reposição hormonal com estradiol (ou similar) foram instruídas para usar um adesivo cutâneo contendo Testosterona na dose de 0,3mg, diariamente. A testosterona atravessa o tegumento cutâneo e passa para a circulação.

        Cerca de 400 mulheres completaram os seis meses do estudo. Todas notaram melhora na função sexual seja na libido, no prazer, no orgasmo e na satisfação sexual. O nível circulante de Testosterona foi mantido em valores relativamente baixos para evitar efeitos colaterais como excesso de pelos e acne, além de efeitos somáticos (musculatura). Estes dados confirmam que a introdução de testosterona pode elevar o limiar para uma libido mais atuante tanto em mulheres na menopausa com aquelas em fase de vida fértil.

        Por Geraldo Medeiros

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          Crescimento

          O que fazer com a criança que ‘molha a cama’

          segunda-feira, 29 de junho de 2009 | 7:40

          O fato de crianças escolares entre 8 e 14 anos urinarem na cama durante a noite, de forma involuntária (enurese), é bem mais comum do que se julga. Em estudo conduzido nos Estados Unidos 20% dos escolares no (primeiro grau) apresentaram, ocasionalmente, enurese noturna. Uma minoria, ou seja, 4% dos escolares molham a cama mais de quatro vezes por semana. O fenômeno é muito mais comum em meninos do que em meninas (meninos 7 a 9%, meninas 3 a 6%). As causas que levam a criança à molhar a cama durante o sono podem ser originarias de distúrbios emocionais. É bem conhecido o fato de que, para uma criança em idade escolar, o nascimento de um irmão ou uma irmã leva as atitudes de ciúmes, sensação de perda da exclusividade de ter os pais só para si, o seu espaço na casa terá de ser dividido e, mesmo com toda a preparação da criança durante a gravidez, os sintomas emotivos surgem no decorrer do nascimento, da amamentação e do desenvolvimento do irmão.

          Havendo uma causa orgânica, por exemplo, uma bexiga de baixa capacidade de armazenamento, a criança passará a não controlar a emissão de urina à noite. Pais pouco compreensivos, mal informados, ou que não falam com o pediatra, podem piorar a situação, zangando-se com a criança, chamando-a de nomes impróprios, apontando a vergonha de ter a cama molhada, enfim, piorando o sentimento de culpa da criança. Outro rude golpe emocional para criança é a separação dos pais, o fato dos pais darem mais sinais de afeto e amor a outro irmão criando um ambiente emocional que predispõe a enurese.

          Mecanismos que favorecem a enurese

          Embora pareça trivial o fato de a criança ter constipação intestinal este é um fator desencadeante de enurese. A massa fecal, no intestino chamado de sigmoide, no lado esquerdo do abdômen pode comprimir a bexiga, reduzindo a sua capacidade de armazenar a urina. Mais uma vez, se a criança já tem uma bexiga de baixa capacidade este fator adicional irá provocar a emissão involuntária noturna de urina.

          A constipação intestinal pode chegar a 36% das crianças que são trazidas ao médico. Por outro lado, a observação cotidiana do hábito de tomar líquidos indica que a maioria dos escolares não ingere líquidos durante a manhã e boa parte da tarde. Chegam em casa com muita sede, pelos exercícios comuns da vida escolar, e ingerem a maior parte dos líquidos necessários ao fim da tarde e à noite. Tal fato irá propiciar uma bexiga muito cheia antes de dormir e a criança deve ser instruída para esvaziá-la antes de ir para a cama. No entanto o resíduo de urina vesical é maior em criança com baixa capacidade volumétrica da bexiga e tal fato pode levar a enurese.

          Infecções urinárias (cistite) mais comum nas meninas é outra causa frequente de enurese. Dor à micção, ardor durante o ato micional, frequentes idas ao banheiro são sintomas de cistite. O exame de urina irá confirmar a infecção que deve ser prontamente tratada.

          Exames que podem ajudar no diagnóstico

          É imperativo o exame completo da urina colhida, se possível, em frasco adequado e no laboratório. Com este exame afasta-se a presença de açúcar na urina (diabetes), infecção urinária (cistite) e doenças renais. Outro exame muito importante é a ultrassonografia da bexiga, que deve estar cheia. Mede-se a capacidade da bexiga, destacando-se se a criança tem baixa capacidade de armazenar líquido. Verifica-se, igualmente, se após a criança esvaziar a bexiga, quanto de resíduo permanece dentro da bexiga. No caso de haver resíduo maior que o normal, indica que a criança é incapaz de esvaziar completamente a bexiga o que, inevitavelmente, levará à emissão noturna.

          Tratamentos aconselhados para a enurese

          A terapêutica de enurese visa fazer cessar a emissão involuntária durante a noite e suas consequências para a criança, a qual se sente envergonhada, com baixa autoestima, e diferente de outras crianças. Três tipos de tratamentos deverão ser considerados. A decisão de iniciar a terapêutica nunca deverá ser baseada na afirmativa de que quando crescer este problema de molhar a cama irá desaparecer. O tratamento comportamental é baseado no fato de que a criança deverá ter hábitos intestinais e urinários normais durante a vida diurna.

          A criança deverá esvaziar a bexiga antes de dormir, ingerir pouco líquido até o momento de ir para a cama e ter todo apoio psicológico dos pais e irmãos. A motivação para dar continuidade a um programa físico e emocional demanda um bom terapêutica (psicológico) e  pais cooperativos. O mais realista é aguardar resultados positivos lentos e contínuos, mas sempre elogiados. Estudos realizados em crianças com enurese indicaram que cerca de 60% tiveram “cura” da enurese em seis meses ou mais.

          O método do alarme

          O método do alarme deve ser um dos primeiros a ser utilizado, pois sua eficácia é excelente. Neste método um dispositivo colocado na cama emite um alarme sonoro quando o líquido vesical é vertido. Com o alarme a criança e os pais acordam. Cria-se o que se chama de reflexo condicionado. A eficiência deste sistema é surpreendente: em mais de 3.000 crianças estudadas com enurese o alarme conseguiu a cura da enurese em 65% das crianças. As que não conseguiram resultado positivo tinham o volume vesical muito menor do que o esperado para a idade. Depois que o sistema de alarme funciona a imensa maioria das crianças deixa de apresentar a enurese.

          Métodos que empregam remédios

          O nosso corpo secreta hormônio, pela hipófise posterior, que é chamado de hormônio antidiurético. A indústria farmacêutica já produz um agente químico similar chamado de desmopressina, que deve ser ingerido por via oral com a recomendação da criança não tomar água antes e após dormir (isto é, acordar para tomar água). Isto porque esta substância pode reter excesso de água levando a que se chama de “intoxicação aquosa” A desmopressina é altamente eficaz na eliminação da enurese (68%) e, novamente, as crianças que não tiveram o problema resolvido tinham diminuta capacidade vesical.

          Outro medicamento que pode ser empregado é um tipo de antidepressivo chamado, genericamente, de tricíclico, que tem o nome de imipramina. O consenso geral é que este medicamento somente deve ser usado quando os outros métodos falharam, não foram aceitos pelos pais ou existe contra indicação por qualquer motivo.

          Por Geraldo Medeiros

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            Dietas, Nutrição

            Fome oculta: falta de nutrientes essenciais

            segunda-feira, 22 de junho de 2009 | 7:26

            Chamamos de Fome Oculta aquela que não vemos na aparência do que se ingere no dia a dia. Hoje, as pessoas consomem alimentos sem se preocuparem, por exemplo, se são ricos em vitamina A, ou ferro, ou se existe iodo para a tireóide. No entanto a falta permanente dos chamados micro-nutrientes essenciais leva a sérios distúrbios em várias áreas do nosso organismo. Sabemos, por exemplo, que os navios da época dos descobrimentos (séculos 15 e 16) não podiam armazenar frutas e legumes frescos, ricos em vitamina C. Seus marujos tinham com frequência o escorbuto, com sangramento de gengivas, queda de dentes, e outros males para o organismo. Mais tarde, já no século 19 identificaram-se anemias devidas a falta de ferro, alterações do sistema neurológico por falta de iodo e bem mais tarde, já no século 20, as alterações em nosso corpo devido à falta de vitamina D, do ácido fólico e de zinco, selênio e outros minerais.

            Aspectos gerais da deficiência de vitamina A

            A vitamina A, também conhecida como ácido retinoico ou mais exatamente como um grupo químico chamado de retinoides é encontrada em abundância no fígado (bovino, caprino, suíno) na gema de ovo, no leite integral. Os pigmentos naturais de cor laranjada chamados de carotenos se encontram em cenoura, brócoli, espinafre e em frutas muito conhecidas como tomate, mamão e papaia. Os carotenoides são considerados como precursores da vitamina A, sendo transformados nesta importante vitamina dentro do nosso metabolismo diário.

            A vitamina A é muito importante para a função visual, pois é essencial para a síntese da substância conhecida como rodopsina que é parte integrante dos elementos de nossa retina. A falta de vitamina A leva a cegueira noturna ou perda da visão durante a noite, além de várias lesões da retina (constituindo um conjunto de doenças da visão). Além disso, a deficiência da vitamina A altera a capacidade reprodutiva da mulher, com abortos espontâneos e alterações no fígado do recém nascido.

            A vitamina A é essencial para o crescimento e desenvolvimento da criança, desde o período fetal até a adolescência. No adulto a vitamina A tem excelente poder antioxidante isto é, de combater radicais livres (perniciosos para o metabolismo celular). Infelizmente a deficiência de vitamina A atinge mais de 250 milhões de habitantes no nosso planeta e a Organização Mundial de Saúde tem programas específicos para sanar esta deficiência especialmente em gestantes.

            A falta de ferro e a anemia crônica

            Apesar do imenso desenvolvimento dos nossos conhecimentos sobre Fome Oculta, a deficiência de ferro e a anemia crônica atinge 2 bilhões de pessoas no mundo inteiro, sendo a doença carencial mais prevalente ao lado da deficiência de iodo.

            É óbvio que a falta de ferro está associada à miséria e às condições sanitárias sub humanas, com falta de nutrientes adequados. O ferro faz parte do pigmento vermelho que existe na célula sanguínea chamada hemácia ou glóbulo vermelho. A hemoglobina, basicamente constituída por ferro, transporta o oxigênio vindo dos pulmões para todos os tecidos do corpo. No caso de não haver ferro não se sintetiza a hemoglobina e surge a anemia (chamada de ferropriva). A falta de oxigenação eficiente dos nossos órgãos afeta muito a vida fetal. Além disso, a falta de ferro leva ao grave problema de recém-nascidos anêmicos, com pouca probabilidade de vida. Por outro lado os escolares anêmicos têm dificuldade para estudar, para aprender, com grande evasão escolar, e baixa produtividade intelectual.

            No Brasil o combate à fome oculta do ferro é realizada de várias maneiras. Uma delas é utilizar tecido bovino, rico em ferro, dessecado (isto é, transformado em pó) adicionando-o a um biscoito de boa palatabilidade. O biscoito enriquecido com ferro é distribuído a escolares fornecendo o indispensável ferro e evitando a anemia.

            A falta de iodo causa dano á gestante

            Na medicina chinesa, séculos antes da nossa era, os médicos receitavam extrato de esponjas marinhas (que hoje, sabemos que têm muito iodo). Mas a deficiência de iodo é altamente prevalente nas áreas montanhosas do planeta. Nos Alpes e nos Andes, na Indonésia, na Índia e na China a falta de iodo induzia a ‘bócio’ – a tireóide ficava aumentada de volume, formando o que popularmente se chama ‘papo’.

            Mas o maior problema da falta de iodo é a repercussão negativa na formação do cérebro fetal. Desde que a gestante não receba o mínimo de iodo por dia o cérebro fetal pode ser cerca de 30% menor do que o normal. A criança terá o que se chama de disfunção cerebral mínima para grave, com possibilidade de debilidade mental, má-escolaridade, formando um conjunto de indivíduos adultos inaptos ao trabalho e de baixas condições sócio econômicas. Apesar de todos os esforços da Organização Mundial de Saúde cerca de 2 bilhões de pessoas ainda vivem em condições de carência de iodo. A adição de iodo ao sal destinado ao consumo humano é a grande solução para este problema de ‘fome oculta’.

            Por Geraldo Medeiros

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              9 COMENTÁRIOS
              Respostas

              Respostas a leitores

              quarta-feira, 10 de junho de 2009 | 14:29

              As perguntas abaixo foram selecionadas pela redação entre dezenas de e-mails enviados ao colunista. Todas as questões selecionadas foram respondidas por Geraldo Medeiros. As respostas, porém, não eliminam em nenhum caso ou hipótese a indicação de uma consulta com seu médico de confiança.

              Raramente como chocolate. Mas quando como, prefiro o amargo com 70% de cacau. Isso é bom?
              (José)

              O cacau amargo é excelente como fonte de flavanol um poderoso antioxidante que combate os radicais livres. Além disso, tem Teobromina (semelhante a cafeína) que dá mais vigor e energia. Com todas estas vantagens, você pode continuar a consumir o seu chocolate com alto teor de cacau.

              Minha filha fará 11 anos no próximo mês. Ela tem 1.53m e menstruou pela primeira vez há três dias.  Gostaria de saber se ela ainda vai crescer e com que altura poderá ficar?
              (Mara)

               A estatura é dependente do “fechamento” das áreas de crescimento ósseo. Isto ocorre, mais intensamente, com altos níveis de hormônio feminino (estradiol), que a menina pubera passa a secretar. Por outro lado, a estatura final (altura alvo) é dependente da genética paterna e materna. Muitas vezes é interessante interromper as menstruações com medicamentos para que a menina possa crescer mais. Fale com um endocrinologista de sua confiança.

              Existem pessoas que tentam de tudo e não conseguem engordar. O que explicaria esta situação? Predisposição genética? Ingestão menor que o necessário? Hormônios em excesso?
              (Laércio)

              O fato de não conseguir ganhar peso está ligado a um excessivo gasto energético. O indivíduo é agitado, nervoso, movimenta-se muito, pode ter insônia, enfim, gasta muita energia. Existe, também, um componente genético que daria maior expressão de tecido adiposo marron, que é extremamente eficiente na “queima” de gordura. Qualquer que seja a causa metabólica o individuo “magro” gasta mais energia do que ingere.

              Por Geraldo Medeiros

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                Nutrição

                Chocolate – o bem e o mal

                segunda-feira, 8 de junho de 2009 | 6:19

                O uso medicinal e religioso do cacau originou-se há vários séculos com populações indígenas que viviam na região da América Central – os maias e os astecas. De acordo com a religião destes grupos, o cacau foi uma dádiva dos deuses (Theobroma = dádiva dos deuses). A fruta, com suas sementes e polpa, era utilizada basicamente para preparar bebida.

                O líquido era reservado para os homens adultos, da alta hierarquia indígena. O descobridor da América, Cristóvão Colombo, e seus oficiais notaram que os guardas de Montezuma, de tempos em tempos, vinham oferecer ao rei a bebida originária do cacau em cálices de ouro. Perceberam, também, que os guerreiros indígenas, com o uso da bebida produzida a partir das sementes do cacau, adquiriam enorme energia física e sensação de euforia, com a possibilidade de caminhar quilômetros sem cansaço. Obviamente Colombo mandou para a Europa as sementes de cacau e a polpa da fruta. A partir do pó obtido das sementes fermentadas originou-se o chocolate, sempre servido como bebida estimulante. Hoje nós sabemos que as sementes de cacau são muito ricas em flavonoides, os poderosos agentes antioxidantes.

                O chocolate é obtido a partir das sementes de cacau

                A fruta leva cerca de seis meses para amadurecer. Cada fruta fornece cerca de 45 sementes, que são deixadas para fermentar por cinco dias. Após este período, as sementes fermentadas são deixadas para secar ao sol, adquirindo a coloração marrom escura característica do chocolate. A manteiga de cacau é a parte oleosa da fruta e não tem as excelentes qualidades medicinais do chocolate obtido a partir das sementes fermentadas. A preparação do chocolate requer que as sementes já fermentadas e secas sejam processadas para formar um líquido viscoso, pastoso pela presença de gordura nas sementes.

                Por pressão mecânica a gordura é em parte removida e se obtém o chocolate em pó. Para o chocolate tal como nós o conhecemos, o fabricante volta a acrescentar manteiga de cacau e açúcar. Este chocolate, rico em antioxidante é chamado semiamargo, escuro, com excelentes qualidades medicinais. Estudos científicos conduzidos em muitos centros de pesquisa mundiais são unânimes em afirmar que este chocolate é o que mais apresenta qualidades antioxidantes.

                A transformação do cacau em alimento delicioso

                Os fabricantes observaram que o chocolate semiamargo não era tão facilmente agradável ao paladar da maioria. Ele precisava ser “suavizado” antes de ser vendido. Os holandeses então descobriram método de processamento que transforma o chocolate original em uma substância menos dura e amarga. Adicionaram produtos químicos que tiraram a acidez do chocolate amargo (processo de alcalinar o chocolate). Depois os suíços, belgas e ingleses verificaram que o chocolate alcalinizado poderia ter melhor aceitação ao paladar com a adição de leite e açúcar. Estava, portanto, descoberta esta deliciosa guloseima.

                Os americanos são os maiores consumidores deste tipo de chocolate, cerca de 6 quilos por habitante/ano. Acredita-se que o consumo de chocolate represente pouco mais de 1% da dieta diária do americano. Infelizmente este delicioso chocolate nada ou pouco tem a ver com as qualidades medicinais do chocolate semiamargo. Só este último tem excelente atividade antioxidante, anti trombótica e protetora do revestimento de artérias.

                O chocolate branco, enganoso e artificial

                Enquanto o chocolate semiamargo, escuro, pode ser considerado como um alimento sadio, o chocolate branco não apresenta nenhuma das qualidades do chocolate preparado a partir das sementes do cacau. O chocolate branco é preparado a partir da manteiga de cacau, não contendo as qualidades medicinais do chocolate obtido das sementes da fruta.

                O tipo branco contém muita gordura, muito açúcar e é altamente engordativo. Deveria ser chamado de “doce de manteiga de cacau” e não “chocolate branco”. Estudos recentes também indicam que a adição de leite ou creme de leite ao chocolate reduz substancialmente suas propriedades antioxidantes. Isto se aplica, igualmente, aos achocolatados – bebidas de leite com pó de chocolate, amplamente difundidos no mundo ocidental.

                Mitos e verdades sobre o chocolate

                Na era pré-colombiana os astecas achavam que a bebida de chocolate era altamente afrodisíaca. Ele era consumido em cerimônias de casamento tanto pelo noivo como pela noiva. Hoje sabemos que o chocolate não tem propriedades afrodisíacas. Ele possui muito pouca cafeína (cerca de 10 miligramas por 50g de uma barra de chocolate). Outro mito é que ele cause enxaqueca e acne. Nada disso ficou provado cientificamente. É possível que o açúcar possa estimular o aparecimento de acne em alguns casos.

                A mulher e o chocolate

                O chocolate é uma paixão muito feminina. Na época pré-menstrual é extremamente comum a mulher dizer que tem necessidade de comer o alimento, que a faz melhorar dos sintomas de irritabilidade, depressão e ansiedade da TPM. O chocolate pode ser um elemento nutritivo causador de dependência. Muitas pessoas não podem viver sem uma dose diária.

                Cientificamente sabe-se que o chocolate liga-se a receptores canabinoides nas zonas do cérebro junto ao hipotálamo. Sabe-se que se a pessoa viciada em chocolate cheirar o pó de chocolate obtém certo alívio de sua compulsão pelo produto, pois o pó de chocolate através das narinas atinge os receptores cerebrais e acalmam a vontade de ingeri-lo.

                Por Geraldo Medeiros

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