Recentemente, o Dr. João Ricardo de Oliveira me chamou a atenção sobre um texto publicado na revista Nature (4 de agosto de 2011)  intitulado: “Growth of genome screening needs debate” (a expansão dos testes genéticos precisa ser debatida). João Ricardo é psiquiatra com doutoramento em genética e professor da Universidade Federal de Pernambuco. Ele se preocupa tanto quanto eu com questões éticas relacionadas a pesquisas genômicas.

O artigo, assinado por David Goldstein, diretor do Centro de Variação do Genoma Humano da Duke University, questiona quais seriam as possíveis conseqüências se houver uma maior compreensão e possibilidade de escolha das características que os pais querem transmitir a seus filhos.

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A reportagem da VEJA desta semana (‘DNA Para Todos’, 27 de abril) me chamou a atenção. Ela fala do lançamento do novo sequenciador de DNA a um custo que poderá tornar os testes genéticos acessíveis a muitos consultórios.

Na semana anterior, a revista Pediatrics (18 de abril) publicou uma reportagem  acerca da atitude dos pais em relação a testes genéticos na pediatria para doenças comuns de adultos, o que demonstra que esses exames estão se popularizando cada vez mais.

Por enquanto, esse novo equipamento permitirá analisar genes já conhecidos mas em um futuro próximo será capaz de analisar o genoma completo. Descobrir se temos mutações ou variações em nossos genes vai se tornar cada vez mais fácil, mas entender o seu significado não é trivial.

Quem vai interpretar os resultados? “Achei uma mutação no seu DNA, ou na de seu filho, mas não sei o que isso significa” Será que vamos ajudar as pessoas ou corre-se o risco de que isso vire um grande comércio gerando novas angústias, principalmente nos hipocondrìacos? Estamos preparados para isso?

E os pais? Vão querer testar seus filhos? É o que discute uma pesquisa americana recente liderada pelo cientista Kenneth Tercyak , da Universidade Georgetown em Washington.

O que pensam os pais acerca de testes genéticos pediátricos para doenças comuns?
Para responder a essa pergunta, foram entrevistados 219 pais que responderam a um questionário sobre a sua atitude em relação a submeter seus filhos a um teste genético múltiplo para estimar o risco de virem a desenvolver oito doenças comuns de adultos: câncer de colon, pele e pulmão, colesterol aumentado, osteoporose, cardiopatia, hipertensão e diabetes tipo 2. Os pais tinham que decidir acerca dos benefícios versus riscos (ou aspectos negativos) em submeter seus filhos a esses testes preditivos. A enquete mostrou que  51% dos pais eram a favor de testar os filhos .Segundo eles a informação poderia resultar em uma melhoria na manutenção da saúde, prevenção de doenças e outros benefícios pessoais durante a infância e no futuro de suas crianças.

Entretanto o Dr. Tercyak chama a atenção para o que eu tenho repetido constantemente: a dificuldade em interpretar os resultados dos testes genéticos. Segundo ele, um resultado em uma criança apontando um aumento de risco poderia causar reações negativas entre pais e filhos sem trazer nada de positivo.

Quais seriam então os benefícios dos testes preditivos?
É interessante lembrar que uma pesquisa recente publicada na revista New England Journal of Medicine mostrou que os resultados de testes acerca de riscos genéticos em adultos não os influenciaram em aspectos como ansiedade, hábitos alimentares ou  atividade física. Ou seja, os autores concluem que a informação acerca dos resultados desses testes genéticos não teve efeito psicológico, comportamental ou clínico nos consumidores, pelo menos a curto prazo. E mais ainda: o artigo comenta que apenas 10% dos médicos nos Estados Unidos têm conhecimento suficiente para entender o significado de um teste genético.

Se os resultados dos testes genéticos não influenciam os adultos, por que testar crianças?
Apesar disso, o lançamento de seqüenciadores de DNA de baixo custo indicam que haverá uma proliferação de testes genéticos para adultos e a tendência é que migrem para a área pediátrica. E se o resultado genético mostrar que seu filho não  tem risco aumentado de ter altos níveis de  colesterol, obesidade ou hipertensão? Isso garante a seu filho que ele será um adulto saudável e  ele poderá então  ser liberado para comer de tudo sem restrições e sem praticar exercícios físicos?

Não há contra indicações
Levar uma vida saudável, com uma alimentação balanceada e atividades esportivas, respeitando sempre a vocação e o limite de cada criança, é a receita que deve ser prescrita a todos, independentemente de riscos genéticos. Todo mundo sabe disso. Não há contra-indicações. E se as crianças quiserem, poderão se submeter a exames genéticos quando forem jovens adultos. Portanto, para que os testes de DNA preditivos?

Na semana passada falei dos novos testes que laboratórios britânicos prometem lançar em breve para casais que pretendem ter filhos. Esses testes lhes permitirão saber de antemão se têm um risco aumentado para cerca de 600 doenças genéticas e prevenir o nascimento de crianças afetadas por doenças graves. Mas esses exames não poderão prever se o casal tem risco de vir a ter uma criança com uma alteração cromossômica porque a grande maioria dos casos surgem por mutação nova e não são herdados.

Temos 46 cromossomos
Todos nós temos 46 cromossomos ou 23 pares: 23 herdados da mãe e 23 de origem paterna. Desses, 22 são iguais no homem e na mulher (os autossomos) e o 23º par é o que vai determinar o nosso sexo: XX para o sexo feminino e XY para o sexo masculino. A mãe transmite sempre o cromossomo X para seus descendentes e portanto quem vai determinar o sexo é o cromossomo que vem do pai. Se o espermatozoide que ganhou a corrida tiver um X, será mulher. Se for Y, será homem. Nesses 46 cromossomos estão os 20 mil e poucos genes que vão determinar nossas características hereditárias.

Alterações nos números de cromossomos geralmente são letais
Um embrião com alterações no número ou na estrutura dos cromossomos dificilmente sobrevive. De fato cerca de 50% dos embriões abortados espontaneamente no primeiro trimestre da gestação têm alterações cromossômicas. Isso quando conseguem viver algumas semanas porque muitas vezes a sobrevida é tão curta que a mulher nem se dá conta de que ficou grávida. Mas existem exceções: dentre os 23 pares de cromossomos, três permitem que uma gestação vá a termo mesmo quando estão em dose tripla – denominada trissomia. São os cromossomos 13, 18 e 21. O bebê então nascerá com 47 cromossomos. Trissomias dos cromossomos 13 e 18 são responsáveis por síndromes graves letais geralmente na primeira infância. Mas a trissomia do cromossomo 21, responsável pela síndrome de Down, é compatível com uma sobrevida longa.

A síndrome de Down
A síndrome de Down, causada pela trissomia do cromossomo 21, tem uma incidência de cerca de 1 em 600 na população jovem mas o risco aumenta com a idade materna, podendo ser de 1 a 4% em mulheres de mais de 40 anos. Por isso mulheres que engravidam nessa faixa etária recorrem frequentemente ao diagnóstico pré-natal (DPN)  para saber se seu feto tem uma alteração cromossômica, não só do cromossomo 21 mas de outros também. O exame é feito comumente em amostra de vilosidades coriônicas (ou anexos embrionários retirados via vaginal) – que têm a mesma constituição do feto – entre 10 e 12 semanas de gestação. Embora o risco de aborto seja pequeno ele existe e o DPN não deixa de ser um exame invasivo.

Novo exame poderá ser feito no sangue materno
Um grupo de cientistas da Universidade de Chipre acaba de publicar um trabalho mostrando 100% de acerto no diagnóstico de síndrome de Down em amostra do sangue materno. O exame foi feito entre 11 e 14 semanas de gestação. Os pesquisadores receberam 40 amostras em teste cego: 26 eram de fetos normais e 14 de fetos com trissomia do 21. Acertaram em todos os casos. A técnica baseia-se no fato de que nos fetos algumas regiões cromossômicas estão silenciadas, isto é, os genes daquela região não se expressam. Os pesquisadores conseguiram identificar quais eram essas regiões no cromossomo 21 e isso lhes permitiu descobrir, se estavam em quantidade normal ou em excesso no sangue da gestante. Se estivesse em excesso, significaria que havia um cromossomo a mais e portanto que o feto tinha síndrome de Down.

É só um começo
A técnica precisa ser validada em outras amostras, mas ela parece promissora. Segundo os autores, essa mesma estratégia poderá ser usada para descobrir se o feto tem outras alterações cromossômicas sem que se tenha de recorrer a um exame invasivo que é cada vez mais comum em mulheres de mais de 40 anos. Embora a síndrome de Down seja compatível com a vida e com uma inserção social cada vez maior, o mesmo não se pode dizer de outras alterações cromossômicas. Portanto, poder garantir com uma simples coleta de sangue que o feto não possui uma alteração cromossômica trará certamente um grande alívio para inúmeras gestantes.

Dentro de alguns meses as clínicas de fertilidade da Grã Bretanha vão lançar um kit que poderá detectar o risco de que um casal saudável tenha uma criança afetada por uma doença genética grave. Antigamente falava-se de exame pré-nupcial, mas nos dias de hoje é mais realista falar em pré-concepção. Segundo os pesquisadores que engendraram o kit, ele poderá evitar um enorme sofrimento associado ao nascimento de crianças com doenças genéticas graves, além de poupar também os seguros saúde.

Serão testadas mutações para 580 doenças
Entre elas a fibrose cística e outras doenças mais raras, a um custo de 400 libras por pessoa (cerca de 1070 reais). Para doenças recessivas como a fibrose cística, a de Tay-Sachs (uma síndrome neurodegenerativa que leva ao óbito nos primeiros anos de vida) ou a galactosemia (onde afetados não consegue metabolizar a galactose), se for detectado em um casal saudável que ambos são portadores de uma mutação para a mesma doença, o risco de terem um filho afetado é de 25%.

As doenças genéticas são responsáveis por 20% das mortes infantis
Isoladamente cada doença genética é relativamente rara. Como existem centenas delas, porém, acabam tendo um impacto importante na saúde pública. Quanto maior o controle de doenças infecciosas e sociais, maior é a proporção relativa de doenças genéticas. Em países do primeiro mundo, elas respondem por 20% das mortes infantis e 10% das admissões em hospitais pediátricos.

Somos todos portadores de genes recessivos para doenças genéticas
Estima-se que todos nós sejamos portadores de cerca de 3 genes recessivos “patogênicos”. Mas é importante lembrar que eles só irão atuar em dose dupla, isto é, se uma criança herdar mutações “patogênicas” para a mesma doença de ambos os progenitores. Eu mesma descobri que sou portadora de uma mutação para fibrose cística, já falei disso em colunas anteriores, mas só haveria risco para meus descendentes se o pai de meus filhos fosse portador de mutação no mesmo gene. Se ele tiver uma mutação em outro gene, por exemplo albinismo, não há risco de que meus filhos desenvolvam qualquer uma dessas doenças.

A ideia não é nova
Testes do gênero já são realizados há bastante tempo em algumas comunidades, por exemplo, entre os judeus ortodoxos, onde os casamentos são estabelecidos de antemão. Se for descoberto que tanto a mulher como o  homem são portadores de uma mutação patogênica em um mesmo gene, o casamento não é realizado. A diferença é que isso é feito para algumas doenças mais comuns como fibrose cística, doença de Gaucher, doença de Tay-Sachs entre outras. A novidade é que agora serão centenas de genes em um único kit, isto é, com um poder significativamente maior de diagnosticar casais “em risco”.

Casais “em risco”: O que pode ser feito?
Se for identificado um “casal em risco”, o Aconselhamento Genético será fundamental. Repito: o geneticista não vai aconselhar nada, simplesmente discutir as opções. Entre elas, o diagnóstico pré-implantação, ou a concepçção com óvulo ou espermatozóide doados, após certificar-se de que não possuem o mesmo gene alterado. O casal pode também optar pela adoção ou então pelo diagnóstico pré-natal e interrupção da gestação, que é permitida no Reino Unido.

São mais testes genéticos diretos ao consumidor?
Em colunas anteriores já me posicionei várias vezes contra testes em farmácia ou companhias que testam genes “fúteis” como cor dos olhos ou  o risco para várias doenças complexas como diabetes, e doença de Alzheimer entre elas. Aliás em um artigo recente, a prestigiosa revista New England Journal of Medicine mostrou que o resultado desses testes não teve nenhum impacto nos consumidores. Ninguém mudou o estilo de vida (hábitos alimentares ou prática de exercícios) em função dos testes. Ainda bem, porque esses testes são muito pouco confiáveis. Mas nesse caso, a proposta é diferente. Serão doenças causadas por um único gene (herança dita Mendeliana) cujos testes são fidedignos.

Em busca do bebê perfeito?
Como sempre, há quem se oponha. De acordo com alguns, isso parece eugenia. Ou, as pessoas poderão ficar estigmatizadas. É importante repetir. Ninguém é obrigado a fazer o teste. Mas casais que decidirem se submeter a ele e descobrirem que têm um risco aumentado poderão planejar sua futura prole de acordo, evitando o nascimento de crianças com doenças graves. Por outro lado, é fundamental reforçar que esses testes podem aumentar a chance, mas nunca garantir um bebê saudável ou perfeito.

Na semana passada contei o caso de Lúcia uma adolescente grávida de 15 anos que veio nos procurar para saber se corria o risco de ter um filho com a mesma doença grave que acometia seus três irmãos. Entretanto, após a consulta levantou-se uma nova suspeita: o feto que estava gerando poderia ser fruto de uma relação incestuosa com seu pai. Devíamos ou não fazer o exame para confirmar essa suspeita apesar de não termos nenhuma solicitação oficial nem por parte da família e nem por parte das autoridades competentes para realizar esse teste?

O primeiro exame descartou a possibilidade do feto ter a doença dos irmãos de Lúcia O risco que o feto corria agora era o da consangüinidade se isto fosse confirmado. Reunimos a equipe no Centro do genoma e começamos a discutir os prós e contras de realizar o exame para confirmar ou descartar a hipótese do incesto. Depois de muita discussão, decidimos realizar o teste. Se o pai da criança fosse o namorado de Lúcia e não seu próprio pai , seria uma preocupação a menos. Mas se realmente fosse confirmado que o feto havia sido gerado através de uma relação incestuosa ela teria a opção, se quisesse, de interromper a gestação amparada por lei já que era uma menor de idade que havia sofrido um estupro.

Infelizmente as suspeitas se confirmaram
Fizemos o exame e o feto realmente era fruto do incesto. Chamei Lucia novamente para uma conversa particular. Explicamos que o feto tinha alto risco de ter uma doença genética e a nossa disponibilidade em querer ajudá-la caso ela quisesse. Para a nossa surpresa ela parecia mais preocupada em ocultar o fato da mãe do que com o resultado do teste. E sem o conhecimento da mãe era claro que ela não poderia tomar nenhuma atitude. Mas o mais chocante é que ela não parecia ter sido forçada pelo pai. Falava da relação com ele como se fosse uma coisa natural.

Chamei a mãe para uma conversa
Decidi então chamar a mãe para uma conversa respeitando a vontade da filha. Não iria lhe contar nada mas eu queria saber mais sobre o marido. Que “pai” era aquele? A mãe parecia realmente não saber do que estava acontecendo, mas me disse que ele era um bom pai e que sustentava os filhos com seu trabalho – o que era fundamental já que três deles eram totalmente dependentes por serem afetados por uma doença genética grave. Senti-me impotente. Que dilema. Sabia que não poderia fazer nada por Lúcia sem revelar o seu segredo – uma promessa que não poderia quebrar. Por outro lado, ao me calar estava contribuindo para que aquela situação continuasse.

Será que Lúcia tinha entendido?
Chamei Lúcia novamente e conversamos demoradamente. Queria ter certeza que ela havia entendido todas as implicações daquela situação e reforçar a nossa disponibilidade em apoiá-la em qualquer decisão. Disse-me que queria pensar mais a respeito. Mas ela nunca mais voltou. Já se passaram mais de 10 anos. Nunca mais a vi e não sei o que aconteceu. Será que eu deveria ter denunciado o caso como muitos leitores sugeriram? Provavelmente eu o teria feito se não houvesse um terrível agravante. Os três irmãos doentes, totalmente dependentes. O que seria deles se o pai fosse para a cadeia? Quem iria sustentá-los?

A verdade é sempre benéfica?
Essa foi também a dúvida de uma leitora que transcrevo aqui.

1. O correto sem dúvida nenhuma seria informar às autoridades o caso de incesto e revelar a real paternidade da criança, porque não há como construir um futuro sobre mentiras. Porém devemos ressaltar a falta de uma infra-estrutura que apoie a vítima em tais circunstâncias. Após denunciado o caso, comprovado o delito e o culpado na cadeia, quem garantiria o sustento da família se, provavelmente, o autor do crime era também o responsável por isso? É justamente por esse motivo que fica a dúvida do benefício em se fazer valer a verdade.

Hoje me pergunto se agi certo, se deveria ter denunciado, mesmo contra a vontade da adolescente, ou simplesmente não ter realizado o exame. E o mais chocante. Aparentemente, casos como esses acontecem muito mais frequentemente do que imaginamos. Até no primeiro mundo, como revela o artigo da revista Lancet. A diferença é que, nesses países, existem mecanismos sociais para proteger os envolvidos, o que não ocorre aqui. E por isso o nosso grande dilema ético.

Vi a reportagem no Estado de São Paulo sobre o impacto de testes geneticos e gostaria de saber sua opinião a respeito.

Obrigada

(Natássia Vieira)

Testes genéticos em farmácia, genes de “futilidade”, já falei disso em colunas anteriores.  Esse mês a prestigiosa revista New England Journal of Medicine (12 de janeiro de 2011) publica um artigo acerca do possível impacto – ou efeito-  desses testes nos consumidores – comentado no jornal O Estado de S. Paulo ( 25 de janeiro).

Os autores analisaram os efeitos psicológicos, comportamentais e clínicos em 2.037 pessoas que se submeteram a testes que estimam os riscos genéticos de desenvolver entre 20 e 40 doenças comuns (como diabetes, câncer de mama, câncer de próstata, aumento de colesterol, risco de cardiopatia  entre outros). Segundo eles a validade desses testes e sua capacidade de estimar riscos são muito questionáveis, mas o objetivo da pesquisa foi o de verificar o impacto dos resultados nos consumidores.

Os testes podem ser comprados pela Internet

O custo é de 400 a 2.000 dólares  e  não há pré-requisito. Qualquer pessoa pode mandar sua amostra de DNA para análise. Entre 3.639 pessoas que se submeteram ao exame de DNA, 2.037 (56%) completaram o questionário aplicado pelos autores dessa pesquisa, entre 3 e 12 meses após o teste (média 5.6 + 2.4 meses). Esse questionário analisou alterações no nível de ansiedade, consumo de gorduras ou atividade física.

Quais foram os resultados?

A primeira análise mostrou que não houve efeito significativo em nenhum dos três parâmetros: ansiedade, consumo de gordura  ou exercícios físicos. Ou seja, os autores concluem que a informação acerca dos resultados desses testes genéticos não teve efeito psicológico, comportamental ou clínico, pelo menos, a curto prazo.

Chamam também a atenção para o fato de que, apesar dos indivíduos analisados representarem aqueles que decidem se submeter ao teste, eles não representam a população como um todo, no caso a dos Estados Unidos. É notável também que 44% dos indivíduos não se interessaram em responder o questionário.

Consultas genéticas

Também é digno de nota que só 10% dos entrevistados relatam que conversaram com um geneticista acerca dos resultados, apesar do serviço de Aconselhamento genético ter sido oferecido sem custos. Por outro lado, 26% relatam que informaram seus médicos acerca dos resultados. Entretanto, uma pesquisa recente mostrou que só 10% dos médicos possuem conhecimento suficiente para interpretar resultados genéticos ou usá-los para tratar pacientes.

Os testes não são confiáveis

Os autores também reforçam que os resultados dos testes não são confiáveis e que diferentes laboratórios produzem resultados discrepantes. O mesmo teste pode revelar risco aumentado em um laboratório e diminuído em outro. Portanto é um alívio saber que não produziram impacto nos consumidores.

A minha pergunta é: se você não pretende mudar de hábitos, para que submeter-se a um exame genético? Ou, se você tivesse certeza acerca da confiabilidade do teste, mudaria de hábitos de acordo com o resultado do teste?

Na mesma semana em que o Conselho Federal de Medicina (CFM) publica no Brasil novas resoluções sobre fertilização assistida, dois pesquisadores americanos (John Gearhat e Christos Coutifaris) escreveram um artigo denominado Fertilização in vitro, premio Nobel e células-tronco embrionárias na revista Cell Stem cell (7 de janeiro de 2011).

Vocês devem se lembrar que o ganhador do premio Nobel de medicina em 2010 foi o Professor G. Edwards, pioneiro nas técnicas de fertilização “in vitro” (FIV). Inúmeras crianças foram geradas a partir dessa técnica depois de Louise Brown, o primeiro bebê de proveta, nascida em 1977.

Hoje, estima-se que 2% a 3% dos nascimentos nos países desenvolvidos são resultantes de fertilização assistida, um número não desprezível. Mas o que o Prof. Edwards não poderia imaginar é que a técnica de FIV abriria as portas para pesquisas importantíssimas: as das células-tronco embrionárias.

A técnica vinha sendo tentada há muito tempo

A primeira manipulação “in vitro” de óvulos/embriões foi feita por Walter Heape (1890). Esse pesquisador transferiu óvulos fertilizados “in vivo” de uma coelha grávida para outra que engravidou e deu a luz coelhos semelhantes aos pais biológicos. É curioso que a transferência bem sucedida de embriões em outras espécies só ocorreria décadas depois – com ratos, carneiros, cabras e camundongos em 1930, e  vacas e porcas somente em 1950. Mas todas essas experiências eram com embriões fertilizados “in vivo”. Foi somente em 1959 que MC Chang conseguiu realizar uma fertilização bem sucedida “in vitro” com coelhas.

Os primeiros experimentos com seres humanos

G. Edwards foi pioneiro em testar essa técnica com seres humanos. Os óvulos eram obtidos de ovários, retirados e “amadurecidos” in vitro antes da fertilização com espermatozóide. Essa técnica, entretanto, mostrou eficiência baixíssima. O próximo passo foi fazer a maturação “in vivo” do óvulo antes da fertilização. E foi a partir dessa estratégia que nasceu, em 1977, Louise Brown, o primeiro bebê de proveta, abrindo caminho para os inúmeros bebês que vieram depois. Na década seguinte, tivemos três importantes avanços.

Injeções intracitoplasmáticas de espermas (ICSI- intracytoplasmatic sperm injection)

Essa técnica demonstrou que a injeção de um único espermatozóide em um oócito era suficiente para fertilização e gravidez. Essa técnica além de oferecer uma alternativa para infertilidade masculina (que afeta cerca de 1/3 dos casais inférteis) contribuiu para a compreensão dos aspectos funcionais da fisiologia do esperma e ativação do óvulo no início do desenvolvimento.

Técnicas de criopreservação, transferência de embriões e a nova resolução do CFM

O aprimoramento das técnicas de criopreservação de embriões supranumerários, que não foram transferidos para o útero, permite restringir o número de embriões implantados em cada ciclo e evitar assim gestações múltiplas. Esse foi um dos itens modificados na nova resolução do CFM – o número máximo de embriões a serem transferidos. Eram quatro, independentemente da idade da paciente, e agora esse número só é permitido para mulheres com mais de 40 anos quando a taxa de fertilização diminui.

Evitar gestações múltiplas é uma questão ética relevante. Por um lado, a transferência de vários embriões aumenta a chance de que pelo menos um “sobreviva”. Por outro lado, a sobrevivência de todos (quatro ou até mais) coloca em risco não só a gravidez da mãe como a saúde dos bebês. Por isso muitos optavam pela chamada “redução embrionária”, uma questão eticamente muito complicada, proibida pelo CFM. Isso porque, diferentemente dos embriões congelados que não foram transferidos e talvez nunca o sejam, a redução embrionária ocorre quando os embriões já estão no útero e são considerados viáveis.

As técnicas de criopreservação também foram fundamentais para abrir o caminho para as pesquisas com células-tronco embrionárias.

Biopsia de blastômero e seleção de embriões.

Falamos disso recentemente. Ela permite o diagnóstico de doenças genéticas antes da implantação do embrião, fundamental para casais de alto risco genético. Por outro lado, levanta questões éticas como a seleção de embriões também já discutida anteriormente. O uso dessa técnica para escolha de sexo foi proibida pelo CFM. Entretanto, ainda não sei qual seria o impacto se isso fosse permitido no Brasil. Será que alteraria a proporção sexual de nascituros? Se você ainda não respondeu ao questionário, ainda está em tempo.

Da fertilização “in vitro” para as pesquisas com células-tronco embrionárias

O que o Prof. Edwards não poderia imaginar é que a técnica de FIV e de criopreservação abriria um fantástico campo de pesquisas com células-tronco embrionárias com enorme potencial de tratamento.É interessante que as duas técnicas desencadearam inúmeros debates éticos, morais, religiosos e políticos.

No caso da FIV previa-se que as crianças nascidas com essa técnica não seriam normais, que os cientistas estavam brincando de Deus, que isso levaria à clonagem humana, fábricas de bebês ou eugenia. Até agora, nada disso aconteceu. Ao contrário. A FIV permitiu que inúmeros casais com problemas de fertilidade pudessem ter seus próprios filhos.

A nossa esperança é que o mesmo aconteça com as pesquisas com as CTE. Que elas permitam devolver a vida ou a qualidade de vida a milhões de pessoas que sofrem.

Lá vai mais um dilema ético. Paula e João vieram ao serviço de genética porque o filho Pedro, de três anos, tem uma doença genética que traz, entre outras características, um importante distúrbio de comportamento. Querem confirmar o diagnóstico de Pedro e saber se há risco de repetição para futuros filhos.

A doença de Pedro é genética mas, raramente hereditária
Recordando, doença genética não é sinônimo de doença hereditária. Chamamos de doença genética toda aquela que é causada por uma alteração no funcionamento dos nossos genes, mas que pode ter sido herdada ou não. Por exemplo, o câncer é uma doença genética, mas raramente hereditária. A doença de Pedro cai na mesma categoria. É genética, mas dificilmente hereditária. Entretanto, quando herdada, é transmitida pelo pai.

Portadores de mutações genéticas e sentimento de culpa
Por mais que tentemos explicar aos pais de crianças afetadas que ninguém tem culpa de transmitir uma mutação a um filho, o sentimento de culpa é comum. Era o caso de João. Mesmo antes de saber o resultado, já se sentia responsável pela doença do filho. Coletamos sangue para analisar o DNA dos três (Paula, João e Pedro), para confirmar o diagnóstico de Pedro e verificar se havia realmente risco de recorrência.

O que descobrimos?
O diagnóstico foi confirmado mas, inesperadamente, o exame de DNA revelou que João não era o pai biológico de Pedro. E aí o grande dilema. Contar ou não contar? E o princípio da confidencialidade?

Eu já havia relatado em coluna anterior um caso onde foi descoberto uma falsa paternidade em uma consulente que queria se submeter a um diagnóstico pré-natal.

E aí a grande questão: O que o princípio da confidencialidade, uma regra de ouro do Aconselhamento Genético, tem como objetivo proteger?

Os direitos da criança? A estrutura do casamento? E se o suposto pai não quiser mais ter filhos? E se ele descobrir mais tarde? E se o pai biológico tiver risco de ter outros filhos afetados? Se não contarmos, podemos ser acusados de omissão. E se contarmos, de intromissão.

A opinião dos bacharéis em Direito
Contei esse caso em um congresso de bioética organizado por uma faculdade de Direito e perguntei qual era a opinião deles a respeito. A resposta é que eu poderia ser processada em ambas as situações: se contasse ou se não contasse.

Só para vocês terem uma idéia, situações de não paternidade e dilemas como esses não são raros. Estima-se que ocorrem no Brasil com uma freqüência de 10%.

Além disso, uma outra questão a ser discutida é se não deveríamos antes de coletar o sangue para exame genético informar que, em algumas situações, o exame pode revelar também uma falsa paternidade. Será que isso seria útil ou poderia trazer mais angústias a pais preocupados com a doença de um filho?

E a sua opinião, qual é, caro leitor?

Está parecendo modelo de telefone celular. No momento que você adquire um, ele já está obsoleto. Já anunciam outro, mais moderno, com mais funções e com a promessa, é claro, de que vai ser mais eficiente. É o caso do trabalho que acaba de ser publicado por um grupo de pesquisadores americanos, dirigidos por Derrick Rossi: um novo método, mais eficiente, para reprogramar células-tronco adultas e torná-las semelhantes as células-tronco embrionárias (se você quiser ler o artigo no original, clique aqui).

A inovação é que, em lugar de utilizar vírus, esses pesquisadores usam um RNA sintético. Segundo eles, esse método, além de não oferecer riscos e ser mais eficiente, torna as células mais semelhantes às células-tronco embrionárias verdadeiras do que a metodologia que depende do uso de vírus.

CÉLULAS REPROGRAMADAS: AS CÉLULAS IPS
Recordando, as células IPS (do inglês induced pluripotent stem-cells) foram descobertas em 2007 pelo pesquisador japonês Shynia Yamanaka. São células adultas reprogramadas que seriam potencialmente iguais às embrionárias. Falei delas recentemente . Para consegui-las é necessário induzir a célula adulta a expressar fatores que foram denominados fatores de Yamanaka ( KLF4, c-MYC, OCT4 e SOX2) e que são introduzidos na célula com vírus.

Um dos problemas dessa tecnologia é a baixa eficiência. Menos de 1% das células submetidas a essa tecnologia consegue ser reprogramada. Além disso, existe o risco associado à introdução do vírus dentro das células e por isso repetimos sempre que não sabemos se as células IPS poderiam algum dia ser usadas clinicamente para terapia celular.

QUAL É A NOVIDADE?
O grupo coordenado pelo Dr. Rossi conseguiu células IPS usando RNA sintético, eliminando assim o risco associado ao uso de vírus. Batizaram essas células de RiPSCs (RNA-induced pluripotent stem-cells) .Trata-se de uma tecnologia complexa, mas eles mostraram que a eficiência (isto é a reprogramação de células adultas em células-tronco pluripotentes) era o dobro da observada pelo método viral. Além disso, as células RiPSCs mostraram-se mais semelhantes às células-tronco embrionárias verdadeiras (originadas de embriões) do que as iPS obtidas por  origem viral.

CÉLULAS RiPSCs se diferenciaram em células-musculares
O próximo passo foi verificar se essas células reprogramadas conseguiam se diferenciar em células específicas. Escolheram as musculares e novamente o experimento foi bem sucedido. Como já conseguimos diferenciar células musculares a partir de células-tronco adultas, não fiquei tão entusiasmada.

Resta saber se as células RiPSCs conseguem produzir neurônios – células nervosas – funcionais. Isso sim seria fantástico, porque teria um potencial terapêutico gigantesco para pessoas que precisam regenerar neurônios. Por outro lado, demonstrou-se recentemente que células IPS têm “memória” , isto é, “lembram-se” do tecido de onde foram retiradas e preferem se diferenciar nele. Precisamos descobrir se as novas RiPSCs também guardam ou não a memória de onde se originaram ou conseguem se diferenciar em qualquer tecido como as verdadeiras embrionárias.

AS PERSPECTIVAS SÃO ENORMES
Essas pesquisas precisam ser replicadas por outros grupos, mas se confirmadas elas permitirão um salto gigantesco em terapias futuras visando a medicina regenerativa. Talvez em um futuro próximo não seja mais necessário usar células de embriões descartados, que sobram em clínicas de fertilização assistida, dando um fim a todas essas discussões éticas. Vamos torcer para que isso ocorra logo.

Dois casos recentes de recusa em fornecer DNA para testes têm reacendido na mídia questões éticas acerca das informações contidas no nosso DNA. No primeiro deles, o goleiro Bruno, acusado de assassinato, se recusa a fornecer material para testes que podem elucidar sua participação na morte de Eliza Samudio. O segundo caso é o do vice-presidente José Alencar, que se recusa a fazer o teste para comprovar uma suspeita de paternidade.

No primeiro caso, segundo a legislação, uma pessoa suspeita de ter cometido crime não precisa fornecer provas contra si mesmo. Já nos casos de acusação de paternidade, a recusa em se submeter aos testes implicaria que o “suspeito” é presumivelmente o pai da criança. Tivemos um debate muito interessante sobre esse assunto em VEJA.com (que irá ao ar nos próximos dias).

Existem, porém, outras situações nas quais o DNA de uma pessoa pode ser fundamental para determinar se um parente tem risco de vir a ter filhos com uma doença genética cujo nascimento poderia ser prevenido. É possível negar-se a fornecer essa informação?

Como alertar familiares em risco? – O aconselhamento genético (AG) envolve uma série de procedimentos complexos. Por exemplo, quando um casal tem uma criança com uma doença genética, o primeiro passo é confirmar o diagnóstico e determinar se há risco de que futuras crianças também venham a ser afetadas. Dependendo da situação, esse risco pode se estender a outros familiares. Nesses casos pedimos aos consulentes para alertar as pessoas interessadas de que elas podem se submeter a testes genéticos para determinar se elas têm ou não um risco aumentado, desde que queiram, é claro. O fundamental é que sejam informadas. A decisão de se submeter ou não ao teste genético é única e exclusivamente da pessoa interessada. Na prática, essa conduta tem se mostrado eficiente na maioria dos casos. Mas existem exceções…

E se houver recusa em fornecer DNA? Como proceder nesses casos? – Maria veio nos procurar porque vai casar e quer saber se tem risco de vir a ter filhos com distrofia de Duchenne (DMD), uma doença degenerativa dos músculos que só afeta meninos. A sua preocupação procede. Seu primo Paulo, filho de sua tia materna, Joana, faleceu afetado por essa doença. Existem duas possibilidades. A doença de Paulo pode ter se originado de uma mutação nova e nesse caso não há risco de que nasçam outras crianças com o mesmo problema naquela família. Ninguém tem o risco genético aumentado. A segunda possibilidade é de que o gene alterado já esteja presente na família. Nesse caso, Maria pode também ser portadora da mutação. Se isso for verdade existe o risco de que metade de seus filhos também venham a ser afetados pela DMD. Para tirar isso a limpo precisamos comparar seu DNA com o do primo afetado e o de Joana, a tia materna. É o procedimento padrão.

Qual é a dificuldade? – Acontece que logo depois do falecimento de Paulo, sua mãe sofreu um acidente e também não resistiu. Quando contatado, o pai afirmou que não quer fornecer qualquer dado ou material genético de Paulo ou de sua esposa falecida – que estão armazenados em um hospital – já que isto não vai beneficiá-lo em nada. Mesmo sabendo que esse DNA poderá ajudar muito a sobrinha, inclusive prevenindo o nascimento de novos afetados, ele permanece irredutível.

Como proceder em situações como essas? É possível solicitar o DNA contra a vontade do pai? Existe uma jurisprudência a respeito? Gostaria de saber a opinião de vocês.