Mayana Zatz

No mês passado relatei um dilema ético sobre um caso de hemofilia. A questão que se colocava era se devíamos contar a uma consulente que seu pai biológico não era quem ela pensava ou se devíamos fazer um teste genético sabendo de antemão que era desnecessário. Vários leitores afirmaram categoricamente que devemos dizer sempre a verdade. Então vou contar outra situação que tive de enfrentar e gostaria de ouvir novamente a opinião de vocês.

O caso: diagnóstico pré-natal para distrofia muscular progressiva

Eu estava no laboratório quando recebi uma chamada telefônica de uma senhora que se apresentou como assistente social. Queria saber se eu poderia fazer um diagnóstico pré-natal para determinar qual era o risco de um feto ser portador de um gene que causa distrofia muscular progressiva. Recordando, as distrofias musculares progressivas englobam várias doenças genéticas caracterizadas pela degeneração progressiva da musculatura. Uma das formas mais graves é a distrofia muscular de Duchenne, que só afeta meninos. Apesar de já nascerem com o gene defeituoso, os sinais só começam a partir dos 3-4 anos de idade: quedas frequentes, dificuldades para se levantar, subir escadas, correr etc. Essas dificuldades vão se agravando de modo que esses meninos perdem a capacidade de andar por volta dos 10-12 anos. A fraqueza continua progredindo e atinge os membros superiores.

A grávida era uma índia

A assistente social me contou então que se tratava de uma índia que já tivera dois filhos afetados. Era a terceira gravidez e ela estava no oitavo mês de gestação. "Qual é o propósito de se fazer um diagnóstico nessa fase?", perguntei, surpresa. E foi então que ela me revelou uma situação chocante. Na tribo onde vivia esta índia, era costume enterrar viva qualquer criança que nascesse com um defeito visível. Como no caso da distrofia a doença não se manifesta antes dos 3-4 anos de idade, ela temia que a tribo quisesse enterrar esse bebê prestes a nascer para não correr nenhum risco. Afinal, a mãe já havia tido duas crianças afetadas. A esperança da assistente social era que o teste genético revelasse que a criança não seria afetada, salvando assim o bebê.

O que esperar do teste genético

"E se o teste genético revelasse que o feto seria afetado? O que aconteceria?", perguntei angustiada. Ela não soube responder. E aí pergunto, caro leitor: o que você faria no meu lugar? Você se recusaria a fazer o teste, ou faria e contaria a verdade, qualquer que fosse o resultado?

Um novo estudo em camundongos, publicado na revista Sciences, questiona um dos dogmas da vida reprodutiva: fêmeas de mamíferos já nascem com um número pré-determinado de óvulos e que não produzem novos após o nascimento.

Segundo a pesquisa realizada pelo pesquisador chinês Ji Wu e sua equipe, ovários de fêmeas de camundongos teriam células germinativas capazes de originar novos óvulos, que quando fertilizados com espermatozoides poderiam produzir descendentes saudáveis. Se confirmado em humanos, esse estudo poderia revolucionar os tratamentos de infertilidade.

Opiniões de especialistas divergem

De acordo com a bióloga Evelyn Telfer, especialista em reprodução da Universidade de Edinburgo, no Reino Unido, a pesquisa sugere que existem, pelo menos em ovários de fêmeas de camundongos, células com potencial de formar células germinativas que poderiam originar gametas femininos. Já o geneticista Robin Lovell-Badge do Instituto de Ciências Médicas de Londres discorda. Segundo ele, trata-se de um trabalho incompleto que só traz confusão.

Em mulheres a fertilidade diminui com a idade

A teoria aceita por pelo menos 50 anos, segundo a qual fêmeas de mamíferos não produzem novos óvulos durante a vida (ao contrário dos espermatozoides que continuam sendo produzidos ao longo da vida do homem) explicaria porque a fertilidade nas mulheres diminui com a idade. Acredita-se que a menopausa inicia-se quando termina o estoque de óvulos.

Qual foi a novidade do estudo dos pesquisadores chineses

A hipótese de que existiria um subgrupo de células no ovário de camundongos com capacidade de formar óvulos durante a vida já havia sido aventada em 2004 pelo biólogo Jonathan Tilly e colegas da Universidade de  Harvard, nos Estados Unidos. Essas células foram denominadas FGSC (do inglês female germinative stem cells ou células-tronco germinativas femininas). Entretanto, ninguém havia ainda conseguido isolar ou cultivar as células FGSC até a recente publicação do doutor Wu.

Através de uma técnica chamada isolamento imunomagnético, essas células foram isoladas e implantadas em ovários de fêmeas de camundongos estéreis. Essas fêmeas foram então cruzadas com machos normais e originaram filhotes saudáveis.

Essa pesquisa gerou muitos debates

Alguns especialistas concordam que existiriam células-tronco no ovário de fêmeas de camundongos enquanto outros dizem que só acreditarão nos resultados se eles forem replicados por outros grupos. Essa aliás é a regra geral no mundo científico. E logo teremos a resposta, pois vários grupos já estão trabalhando nela.

Por enquanto foi só em camundongos

De qualquer modo os especialistas dos dois lados concordam que se essa descoberta for confirmada e se essas células FGSC existirem em ovários humanos, isso seria uma revolução no tratamento da esterilidade humana causada por doenças ou envelhecimento. Entretanto, por enquanto temos que ter cautela. Existe um longo caminho até que se prove a existência dessas células e o seu potencial em seres humanos.

Tenho 30 anos, sou saudável, meu marido tem 28 e também não possui nenhuma doença genética. Temos uma filha de 5 anos e há sete meses descobrimos que ela tem diabetes tipo 1. O caso de diabetes na família é do meu sogro - que descobriu a doença há 8 anos. Estou sofrendo muito com isso, e agora ela me pede um irmão. Eu quero outra criança, mas temo pela doença. Qual a chance de eu ter outro filho com diabetes?
(Gislene)

Existem dois tipos de diabetes com causas diferentes. O tipo 1, insulina dependente, que é o caso de sua filha e o tipo 2, que é mais comum em adultos. As formas infantis correspondem a 10% dos casos, enquanto as formas adultas são muito mais frequentes. Correspondem a cerca de 90% dos casos. Geralmente, em uma mesma família encontra-se ou o tipo 1 ou o tipo 2. O mais provável é que a diabete do seu sogro não tenha nada a ver com a da sua filha. As duas formas dependem de uma interação entre uma predisposição genética e o ambiente, um mecanismo denominado herança multifatorial.

Qual é a causa da diabete tipo 1?

Trata-se de uma doença chamada auto-imune. Normalmente, o nosso sistema imunológico deve nos defender dos agentes externos (vírus, bactérias ou outros patógenos), ou no caso de células atípicas, como as cancerosas. No caso de doenças auto-imunes, o nosso sistema imunológico se comporta de modo anormal. Ele se confunde e começa a atacar e destruir as nossas próprias células. No caso da diabetes tipo 1, são as células que produzem insulina no pâncreas que são atacadas, as chamadas células beta.

Existe uma causa genética para a diabetes

A diabetes é uma doença genética, mas seu modo de herança é complexo. Trata-se de herança multifatorial, em que atuam vários genes e também o ambiente. Uma das maneiras de saber quanto uma característica depende de fatores genéticos ou  ambientais é através da comparação de gêmeos idênticos (ou monozigóticos) e gêmeos não-idênticos (fraternos). Sabemos que os gêmeos - idênticos ou fraternos -compartilham o mesmo ambiente, desde a vida uterina. Entretanto, enquanto os gêmeos idênticos têm os mesmos genes, nos gêmeos fraternos os genes são tão diferentes ou semelhantes quanto nos  irmãos comuns. Portanto, toda vez que houver uma semelhança maior em gêmeos idênticos do que fraternos, isso aponta para fatores genéticos. Por outro lado, se ela for igual em gêmeos idênticos e fraternos, ela só depende do ambiente. 

A concordância em gêmeos na diabetes tipo 1

No caso da diabete tipo 1, a concordância (ou semelhança) em gêmeos monozigóticos é de cerca de 40-50%. Isto é em 40 a 50% dos casos, os dois irmãos serão afetados. Por outro lado, quando se comparam gêmeos fraternos, essa concordância cai para cerca de 12%. Entretanto, a causa ambiental que desencadeia a diabetes 1 ainda é desconhecida.

Qual é o risco para uma próxima criança?

Essa é a boa notícia, Gislene. Para irmãos não gêmeos esse risco cai para cerca de 7%. Ou seja, se você tiver outra criança, a probabilidade de que ela venha a desenvolver diabetes tipo 1 é de menos de 10%.

Isso aconteceu no último fim de semana. E a pesquisa só foi salva graças ao apoio do diretor da Faculdade de Medicina Veterinária da USP, professor José Antonio Visintin, que entendeu o meu desespero ao tomar conhecimento que a nossa pesquisa corria o risco de ser interrompida, com prejuízos irreparáveis. Tínhamos que injetar células-tronco em cães que têm distrofia muscular e não tínhamos acesso a eles.

Que pesquisa é essa?

Trabalho há muitos anos com doenças neuromusculares. Essas doenças atingem uma em cada 1000 pessoas, ou seja, cerca de 200.000 brasileiros. Dentre elas, uma das mais graves é a chamada distrofia muscular de Duchenne (DMD) que só atinge meninos. Eles têm uma mutação em um gene e não produzem uma proteína que é essencial para o músculo: a distrofina. Sem a distrofina, o músculo vai degenerando, o que provoca fraqueza progressiva. Ao redor dos 10 anos eles perdem a capacidade para andar e a doença continua avançando. O nosso grupo, no centro de estudos do genoma humano tem pesquisado o potencial de células-tronco de diferentes origens (cordão umbilical, tecido adiposo, polpa dentária entre outros) para formar músculos. Se conseguirmos, teremos um tratamento para essas doenças, um sonho que persigo há décadas.

Existem cães com essa patologia

São da raça Golden retriever. O pesquisador americano Joe Kornegay descobriu há alguns anos que existiam cães dessa raça com essa mesma doença. Eles também não têm a distrofina no músculo e apresentam uma fraqueza progressiva. São chamados de GRMD (golden retriever muscular dystrophy). Se conseguirmos tratar esses cães, estaremos a um passo do tratamento humano. E isso nos motivou a ampliar nossas pesquisas que até então eram realizadas só em camundongos. Começamos a injetar células-tronco nos cães e observar se eles conseguem recuperar os músculos. Não é uma pesquisa fácil. As injeções têm que ser feitas mensalmente com um controle rigoroso.

O canil da escola de Veterinária da USP

Os cães estavam em um canil da escola de Veterinária da USP. Era lá que estávamos injetando as células-tronco, uma vez por mês, desde outubro de 2008. Com o tempo, começaram a surgir várias dificuldades até chegarmos a um ponto insustentável. Decidi que eu precisava retirar os animais de lá e comuniquei isso à professora responsável pelo canil. No último fim de semana, tínhamos que injetar células-tronco nos cães.

Descobrimos, no sábado, que o canil estava com cadeado novo. A pessoa responsável havia viajado. Tentamos contato, o que foi impossível. Pedimos ao tratador que nos abrisse a porta do canil, o que foi negado.Não adiantou argumentar que eu era a responsável pela pesquisa e precisava dos animais. Então pedi autorização ao diretor da Veterinária para serrar o cadeado e retirar os cães do local. Era o único jeito de salvar o experimento. Meu pedido foi atendido e em nome de todos os pacientes agradeço novamente o apoio do professor Visintin.

Nossos fiéis colaboradores vão ganhar uma casa nova

A boa notícia é que nossos amigos caninos vão ganhar um espaço novo na USP. Com isso também espero concretizar um sonho que venho acalentando há alguns anos com os irmãos sadios desses animais afetados pela doença. Um trabalho realizado na Nova Zelândia mostrou que esses cães, da raça Golden retriever, são ideais para cumprir uma missão muito importante: treinar pessoas em cadeira de rodas. Além da nossa pesquisa, que poderá se transformar em futuros tratamentos, esses nossos amigos poderão tornar-se grandes companheiros de pessoas com necessidades especiais.

Células-tronco adultas (CTA) são encontradas em vários tecidos do nosso corpo. Só recordando, as CTA são aquelas capazes de originar alguns tecidos, mas não todos, como fazem as células-tronco embrionárias (CTE). O mais interessante é que material descartado - como o cordão umbilical, dentes de leite e até sangue menstrual e gordura retirada de lipoaspiração têm se mostrado importantes fontes de células-tronco. Pesquisas realizadas no centro do Genoma Humano da USP confirmaram que as CTA retiradas dessas fontes têm o potencial de formar linhagens de células musculares, ósseas, cartilagem e tecido adiposo. A brincadeira entre nós, os cientistas do centro, é que aproveitamos todos os descartes orgânicos.

Descobrimos agora uma nova fonte de CTA

Nossa última descoberta, em uma pesquisa realizada pela doutora Tatiana Jadezje, é que as trompas de falópio (estruturas reprodutivas femininas, onde ocorre a fertilização do óvulo pelo espermatozóide) também são ricas em células-tronco adultas. Este trabalho, que será publicado este mês pelo Journal of Translational Medicine, em colaboração com uma equipe de médicos especialistas em reprodução humana, mostra que as células tronco provenientes das trompas de falópio possuem uma grande capacidade de divisão celular e, além disso, podem formar gordura, cartilagem, osso e músculo em laboratório.

Foi uma descoberta ao acaso

Na realidade, o que estávamos testando era se as trompas de falópio poderiam servir de substrato para cultivar células-tronco embrionárias. As células precisam de um substrato para poder crescer, assim com as plantas necessitam do solo. A surpresa foi que essas trompas são - elas próprias - uma fonte rica de células-tronco. 

Novas questões se abrem

Todos sabem que as mulheres em idade reprodutiva menstruam uma vez por mês, e que, portanto, o útero é um órgão naturalmente dotado de uma grande capacidade de regeneração. De fato, o endométrio (que é perdido mensalmente na menstruação) é um tecido rico em células-tronco. Entretanto, as trompas de falópio não sofrem este processo de descamação e regeneração.

Mas então, por que as trompas possuem grande quantidade de células-tronco?

E qual a função biológica destas células no organismo da mulher?

Acreditamos que estas células poderão, no futuro, nos ajudar a entender melhor como ocorre o complexo processo da reprodução humana. Talvez as respostas às perguntas acima possam ajudar a elucidar alguns casos de infertilidade feminina. E mais do que isso, talvez estas células nos ajudem a aprimorar o cultivo das células-tronco embrionárias humanas.

No texto da semana passada, contei a história de Ingrid. Um grande dilema ético: revelar que o pai que a havia criado não era de fato seu pai biológico ou fazer um diagnóstico pré-natal desnecessário. A maioria dos leitores que nos escreveu sustenta que a verdade deve prevalecer. Um leitor sugeriu que a equipe de médicos dissesse a Ingrid que ela não era portadora do gene de hemofilia. Isso não seria possível. Todas as filhas de uma pessoa afetada por uma doença ou característica causada por um gene no cromossomo X (como a hemofilia ou o daltonismo) são portadoras daquele gene porque herdam o cromossomo X do pai. Ingrid sabia disso.

Se  você pensa que se trata de uma resposta fácil, está enganado.
Quando conto esse caso aos meus alunos de medicina, as opiniões também se dividem.  Alguns dizem que a verdade deve ser dita, outros que é preciso preservar a estrutura da família. Afinal a consulente não procurou o hospital para fazer um teste de paternidade. Mas, o mais interessante foi ouvir a opinião de juristas. Contei esse caso em um congresso de bioética na Faculdade de Direito perguntando o que os especialistas presentes fariam. Adivinhem qual foi a resposta?  "Você pode ser processada nas duas decisões. Se contar ou se não contar." Em resumo não existe legislação a respeito.

Você deve estar se perguntando: o que foi feito no caso de Ingrid, afinal? Depois de muito discutir a equipe de médicos resolveu conversar com a mãe da Ingrid (como sugeriu a Maria Leonor, uma das nossas leitoras). Telefonamos e solicitamos que ela fosse ao laboratório para uma nova coleta. Dissemos que o resultado era incompatível. Teria que ser repetido. Ela agradeceu e prometeu nos dar um retorno.

Dois dias depois Ingrid telefonou para o laboratório Ela disse que havia tido uma conversa com a mãe e desistido do exame pré-natal. Foi sem dúvida a melhor solução.

Esses dilemas mostram que a genética anda bem mais rápido que a ética. Casos como o de Ingrid não são raros. As taxas de falsa paternidade são estimadas em 10%. Um assunto que não nos diz respeito, a não ser quando há riscos genéticos envolvidos. Nesses casos, a situação é discutida por toda a equipe antes de qualquer decisão sobre o que e como informar a família.

Ao escrever, há duas semanas, sobre hemofilia, me lembrei de um caso que vivi na Holanda: um diagnóstico pré-natal (DPN) que envolvia um grande dilema ético sobre hemofilia. Uma situação muito difícil e polêmica.

Diagnóstico pré-natal para hemofilia

Ingrid (nome fictício), uma advogada muito bem informada, procurou o serviço de  diagnóstico pré-natal, na Universidade de Leiden, na Holanda. Estava no início da gravidez e como seu pai tinha hemofilia, ela sabia que era portadora assintomática do gene causador da doença. Seu bebê, portanto, tinha 50% de chance de ser um descendente de sexo masculino afetado.

Ela contou que era muito ligada ao pai e sofria toda vez que o via com hemorragias ou com complicações relacionadas à hemofilia. Estava disposta a evitar o nascimento de um filho com o mesmo problema e queria fazer o diagnóstico pré-natal. Na Holanda, como em todos os países da Europa, a interrupção da gestação em caso de doenças genéticas é permitida desde que o casal assim o queira.

O DPN é possível entre 8 e 10 semanas de gestação

Ingrid foi informada de que seria possível, através do exame de DNA, saber se o feto era do sexo masculino. Em caso positivo, se  ele havia ou não herdado a mutação que causa a hemofilia de seu avô materno. Entretanto, para poder fazer esse diagnóstico seria necessário  coletar não só o sangue de Ingrid, mas também de seus pais. "Isso não será problema", retrucou ela. "Somos uma família muito unida. Meus pais ficarão felizes em colaborar." E de fato, no dia seguinte lá estavam os três para realizar o exame.

Qual foi a surpresa?

Ao fazer a análise do gene da hemofilia, descobriu-se inesperadamente que o senhor hemofílico não era o pai de Ingrid. Por um lado, era uma excelente notícia. Isso significava que Ingrid não era portadora do gene que causa hemofilia. Não tinha risco de ter descendentes afetados. A questão ética era: como transmitir essa notícia?

Contar ou não contar?

Esse era o grande dilema ético da equipe médica envolvida no caso. Ingrid não havia procurado o hospital para um teste de paternidade. Ela gostava muito do suposto pai e nem desconfiava da situação. Contar a verdade poderia desestruturar uma família aparentemente unida. Não contar, implicava em ter que fazer os exames - que não deixam de ser invasivos.

O que você faria, se estivesse na situação do geneticista responsável? Contaria o resultado do teste de paternidade ou - para proteger a família - faria o exame do feto, mesmo sabendo que era desnecessário?

Sou professora de curso pré-vestibular no Rio Grande do Sul. Escrevo para tirar uma dúvida em relação a uma entrevista que a senhora concedeu ao médico Dráuzio Varella. Trechos desta entrevista foram utilizados no simulado do novo Enem - Guia do Estudante em Porto Alegre e São Paulo.

O trecho da questão 35:

Dráuzio - No momento da fecundação, quando o espermatozoide fecunda o óvulo, começam as primeiras divisões celulares e surgem as células totipotentes que vão obrigatoriamente dar origem a todos os tecidos do corpo. Essas células permanecem no indivíduo pelo resto da vida?

Mayana Zatz - As totipotentes não. Elas existem até quando o embrião atinge 32 a 64 células. A partir daí, forma-se o blastocisto cuja capa externa vai formar as membranas embrionárias, a placenta. Já as células internas do blastocisto, que são chamadas de totipotentes, vão diferenciar-se em todos os tecidos humanos.

1- A informação grifada não está errada?

Outra coisa:

Ao final da entrevista, disponível na internet, está o trecho (este já não consta da questão do simulado, mas me desperta dúvidas):

Mayana Zatz - Recentemente, um grupo coreano conseguiu fazer uma pesquisa com 16 mulheres que doaram óvulos para os quais foram transplantados núcleos de células dessas mesmas mulheres. O resultado foi que 25% deles conseguiram crescer, chegar ao estágio de blastocisto e deram origem a células-tronco pluripotentes capazes de transformar-se em qualquer tecido daquelas mulheres.

2- Isso foi confirmado cientificamente?

E finalmente:

Outra parte da entrevista que me deixou intrigada foi esta (esse também não consta do simulado):

Mayana Zatz - Esse é um ponto crucial, especialmente se considerarmos que o cordão umbilical, fonte de células-tronco melhor do que a MEDULA ESPINHAL, vai para o lixo quando o bebê nasce. Por isso, estamos brigando para que se façam bancos públicos de cordões umbilicais, apesar de não sabermos se as células-tronco neles existentes têm mesmo a capacidade de diferenciar-se em outros tecidos e, caso tenham, em que tecidos poderão diferenciar-se.

3- E isso está correto?

(Tatiana Goelzer Fetzer)

————-

Prezada Tatiana, você tem razão. As informações assinaladas por você estão incorretas. Vamos a elas:

1) As células-tronco do interior do blastocisto são PLURIPOTENTES (não totipotentes).

2) A entrevista no site do doutor Dráuzio Varella aconteceu há mais de três anos, quando a comunidade científica internacional ainda não sabia que o experimento publicado pelo grupo coreano era uma fraude. Tudo o que esse grupo publicou perdeu credibilidade após descobrir-se a farsa. A informação da entrevista, portanto, está errada por ser datada.

3) Aqui existem dois pontos a considerar:

O primeiro: não é medula espinhal, mas medula óssea (a parte interna do osso). Na medula óssea estão as células-tronco que se diferenciam em células produtoras de sangue. O que eu quis dizer é que o cordão umbilical, que é mais rico em células-tronco que a medula óssea, é geralmente descartado.

O segundo ponto a considerar refere-se à comparação entre o sangue do cordão umbilical e o próprio cordão. O sangue do cordão umbilical é rico em células-tronco hematopoéticas, com potencial para tratar leucemias, algumas formas de anemias ou outras doenças hematológicas. Por isso, estabelecer bancos públicos de sangue de cordão umbilical (e não guardá-lo em bancos privados) poderá ser de grande utilidade para salvar vidas.

Por outro lado, sabemos que o próprio cordão é muito mais rico em células-tronco mesenquimais (com potencial de formar vários tecidos como osso, gordura, músculo e cartilagem) do que o sangue do cordão. E o que acontece de rotina nos bancos de sangue de cordão umbilical é que o sangue é armazenado e o cordão é sempre descartado.