Psiquiatria S.A.

Depois de seis anos na OMS, o médico
brasileiro condena laboratórios por
excesso de ganância e governos
por falta de ação

Ronaldo França

 

Selmy Yassuda

Costa e Silva: "Se o indivíduo não se cuidar, ao passar pela porta de um psiquiatra sai de lá com um tratamento"

O psiquiatra carioca Jorge Alberto da Costa e Silva tem, como poucos de seus pares, uma visão global de seu ofício. Durante os últimos 22 anos, ocupou os cargos mais altos de sua especialidade. Foi presidente da Associação Mundial de Psiquiatria e, por seis anos, dirigiu a divisão de saúde mental, comportamento e toxicomanias da Organização Mundial de Saúde (OMS). Nesse período, visitou 142 países, nos quais tinha de, entre outras incumbências, ouvir os relatos sobre o funcionamento dos sistemas de saúde locais. Desde que deixou a OMS, há aproximadamente um ano, tem preferido falar. Nesta semana, estará em Paris, num congresso da Unesco, dissertando sobre os avanços no estudo do cérebro no século XXI. Será o único brasileiro ouvido por uma platéia que terá, entre outras autoridades, o presidente francês Jacques Chirac e o secretário-geral da ONU, Kofi Annan. Antes, porém, Costa e Silva resolveu abandonar o tom diplomático das últimas décadas. Recebeu VEJA em seu consultório no Rio de Janeiro e, sem alterar a voz serena, disparou críticas à organização dos sistemas de saúde em todo o mundo.

Veja – Um número cada vez maior de pessoas está se tratando de males como depressão, pânico, fobias. A que se deve essa onda?
Costa e Silva – Há uma psiquiatrização ocorrendo na sociedade. Já existem quase 500 tipos descritos de transtorno mental e do comportamento. Com tantas descrições, quase ninguém escaparia de um diagnóstico de problemas mentais. Se o sujeito é tímido e você forçar um pouquinho, ele pode ser enquadrado na categoria de fobia social. Se ele tem uma mania, leva um diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Se a criança está agitada na escola, podem achar que está tendo um transtorno de atenção e hiperatividade. Coisas normais da vida estão sendo encaradas como patologias. Hoje em dia, se o indivíduo não tomar cuidado e passar desavisado pela porta de um psiquiatra, pode entrar numa categoria dessas e sair de lá com um diagnóstico e um tratamento na mão. Até eu, se não me cuidar, acabo me enquadrando em quatro ou cinco casos. Às vezes atendo clientes que saem muito chateados porque eu digo que eles não têm nada.

Veja – Como se deu essa explosão de novos diagnósticos?
Costa e Silva – Aconteceu com o desenvolvimento das neurociências, a partir das décadas de 70 e 80. A Associação Psiquiátrica Americana lançou o DSM-3, manual estatístico dos distúrbios mentais. Essa publicação serviu de modelo para o capítulo sobre doenças mentais na Classificação Internacional de Doenças, feita pela Organização Mundial de Saúde. Esses trabalhos foram importantíssimos. Foi um grande progresso unificar a linguagem diagnóstica. Isso facilitou o lançamento de novos medicamentos no mercado de psicotrópicos, possibilitou a organização da assistência psiquiátrica e os estudos epidemiológicos das doenças mentais.

Veja – Então qual foi o problema?
Costa e Silva – Houve excesso de diagnósticos psiquiátricos. Essa variedade atende mais aos interesses e à saúde financeira da indústria que à saúde dos pacientes. À medida que as patentes dos medicamentos foram vencendo, seus detentores originais tiveram de indicá-los para outros transtornos. Senão perderiam mercado para os demais laboratórios, que passaram a ter o direito de também fabricar o remédio. Assim, o laboratório continua a fazer o mesmo produto, só que com dosagem diferente e, às vezes, com outro nome. O caso do Prozac é clássico. Para depressão, o paciente devia tomar 20 miligramas ao dia. Indicado para bulimia, a dosagem passou a ser de 80 miligramas.

Veja – Num mundo de tanta escassez de medicamentos existe excesso de remédios para o tratamento de doenças mentais?
Costa e Silva – O curioso é que não. O que há é uma fartura de categorias para enquadrar os transtornos. Muitas vezes os remédios são os mesmos para tratar quatro ou cinco diagnósticos, o que é mais uma evidência do excesso. Isso ocorre também por uma estratégia da indústria. Para remunerar o investimento, o mesmo medicamento fica sendo indicado para diferentes situações. Enquanto ele não se pagar e der lucro, não se lança uma nova droga, mais específica para este ou aquele mal. Você começa a tratar bulimia, que é um transtorno alimentar, com antidepressivo. Da mesma maneira, trata-se o pânico com antidepressivo. Algo está errado. Eu, por exemplo, não gostaria de ser tratado de uma febre com antiespasmódicos, que são medicamentos para dor de barriga.

Veja – No cenário que o senhor descreve, a indústria farmacêutica parece reinar absoluta no país, administrando seus interesses sem nenhuma interferência do governo. Não há algo errado aí?
Costa e Silva – Em primeiro lugar, é preciso lembrar que, quando falo da indústria e do mercado, não estou me referindo apenas ao Brasil. Estou falando de coisas que vivenciei nos 22 anos em que estive à frente de organizações internacionais. Mas é certo que os governos em todo o mundo, e nesse caso também falo do Brasil, deixaram a indústria mandar sozinha. A minha crítica é ao fato de os governos e as organizações intergovernamentais terem permitido que um progresso tão importante ficasse apenas nas mãos do setor privado. É ela quem decide que linha de pesquisa vai adotar, que moléculas vai pesquisar e de que forma colocará no mercado. No final, só apresenta uma planilha relatando suas intenções. E os governos, depois, ficam brigando para baixar o preço lá na farmácia, que é a ponta final. Ora, querer que a indústria não tenha lucros é uma insanidade. Os laboratórios têm naturalmente um olho no doente e outro em Wall Street, na bolsa de valores.

Veja – Qual deveria ser a ação governamental?
Costa e Silva – Os governos deveriam ser parceiros na elaboração dos projetos e na definição das linhas de pesquisa. Até para determinar prioridades. Se o governo atua no início do processo, habilita-se a discutir o preço no final. Pode influir no peso das patentes sobre o custo. Além disso, garante que a pesquisa contemple as reais necessidades de saúde da população. Como isso não acontece, não se tem hoje medicamentos eficazes contra a malária e muitas verminoses, que são doenças do Terceiro Mundo, onde o mercado é pobre e não oferece compensações financeiras ao investimento dos laboratórios. É uma lógica simples. Se os governos não cuidarem do que está sendo lançado, são as indústrias que vão decidir.

Veja – Como lida com essa questão o FDA (Food and Drug Administration), o departamento que cuida de alimentos e medicamentos nos Estados Unidos?
Costa e Silva – O FDA é um organismo do governo americano e, portanto, tem de defender os interesses do governo dos EUA. Já vi muitos casos em que a própria comunidade científica daquele país questionou atitudes do FDA. Eu não caio nessa de que é um órgão interessado em defender a saúde no mundo. É um absurdo que países como a Rússia baseiem sua política de medicamentos nas decisões do FDA. Até porque seus métodos têm sido muito questionados nos Estados Unidos.

Veja – O senhor está dizendo que o Brasil não deve orientar-se pelos critérios da principal entidade de avaliação e liberação de medicamentos do mundo?
Costa e Silva – Estou querendo dizer que o FDA não é um sistema infalível. Ele serve aos interesses do governo e do povo americano. É muito bem equipado e com grandes cientistas, mas não pode ser um parâmetro internacional, porque o mundo não é os Estados Unidos.

Veja – Essa situação que o senhor descreve significa o risco de estarmos consumindo medicamentos ineficazes?
Costa e Silva – Não é bem assim. A psiquiatria teve avanços importantíssimos para a qualidade de vida dos doentes nos últimos cinqüenta anos, mas todos os medicamentos se concentraram no controle dos sintomas. O sujeito estava lá, ouvindo vozes, achando que era Napoleão, dava-se o remédio e ele parava com aquilo. Isso não é ruim. As pessoas estruturam sua vida em torno dos sintomas das doenças. É evidente que, cessados esses sintomas, a personalidade pode estruturar-se melhor. O sujeito deixa de achar que o estão perseguindo e começa a ter uma vida praticamente normal, volta a sair às ruas. Nesse ponto, foram passos fundamentais. Mas isso não basta. O que queremos é a cura.

Veja – Qual é o próximo passo?
Costa e Silva – É preciso chegar à causa da doença para tratá-la. Ninguém quer simplesmente conviver de forma confortável com a esquizofrenia. As pessoas querem curá-la, mas até agora só se conseguiu diminuir os efeitos colaterais e dar mais conforto e qualidade de vida aos doentes. O que não é pouco, aliás. Nesse aspecto, houve uma revolução. Graças ao uso dos medicamentos que temos, hoje conseguimos reduzir drasticamente os casos em que a internação dos doentes mentais em manicômios é inevitável. Hospital psiquiátrico asilar não cura, faz doentes. Mas uma nova luta se inicia. A sociedade continua estigmatizando e não aceitando o doente mental. O trabalho daqui para frente é investir o dinheiro que era colocado nos hospitais em projetos educacionais para eles. A sociedade civil tem de se organizar com a ajuda do governo. Muita gente saiu comemorando como se tivéssemos ganho o jogo. Esse foi apenas o primeiro tempo.

Veja – O senhor fala em caminhos para a cura. Existe essa possibilidade no que se refere a distúrbios mentais? Em que se avançou efetivamente nessa direção?
Costa e Silva – Sigmund Freud abriu uma porta para o universo, com suas teorias da psicanálise, mas os que vieram depois dele só conseguiram chegar à Lua. Ficou todo mundo relendo Freud, e ninguém trouxe uma contribuição revolucionária. A psicanálise não possui ainda um material científico que possibilite avançar. Esse trabalho vai ficar a cargo, agora, das neurociências. São elas que nos vão trazer mais conhecimentos sobre o consciente e o inconsciente, graças a uma coisa chamada patologia molecular. Os neurocientistas estão descobrindo a importância da célula na formação do psiquismo. Eles já constataram que a interação do neurônio com o ambiente é real. Vai vir daí a grande revolução.

Veja – E como é que o senhor avalia o atual estágio de desenvolvimento da psicoterapia?
Costa e Silva – As psicoterapias têm de evoluir muito. Elas são ainda limitadas. Ficam apenas ao nível da linguagem verbal. Pouco se explorou de outras linguagens, como a corporal, a intuitiva e a empática. Já se sabe que essas são formas de comunicação tão poderosas quanto a linguagem verbal. E elas podem, muitas vezes, dizer mais sobre o paciente do que ele próprio consegue relatar. Existem estudos bastante interessantes nessa área sendo feitos nos Estados Unidos.

Veja – O que falta para que a psicoterapia seja vista como um tratamento eficaz pelo sistema de saúde?
Costa e Silva – As companhias de saúde precisam deixar. Hoje o sistema de saúde no mundo inteiro obriga o médico a fazer a psiquiatria do sintoma, em consultas só de cinco a quinze minutos. Não se dá atenção ao paciente propriamente dito ou à doença. Só aos sintomas. Elas não remuneram as consultas adequadamente, não pagam ao médico para escutar o doente. Não se pode fazer psiquiatria sem ouvidos. Para piorar, agora querem limitar os tratamentos a doze ou quinze consultas por ano. É o mesmo que dizer que uma cirurgia cardíaca tem de durar apenas 35 minutos, senão elas não pagam. Não se pode precisar quanto tempo vai durar um ato terapêutico.

Veja – E em relação ao funcionamento do cérebro humano? Quais são os principais avanços?
Costa e Silva – O cérebro funciona organizando circuitos neuronais. Quando nasce, o ser humano tem 200 bilhões de neurônios. O fantástico não são eles, mas a capacidade que têm de se ligar uns aos outros. Chama-se a isso de plasticidade cerebral. É graças a esse mecanismo que nós aprendemos a falar, a fazer tudo na vida. Os neurônios vão fazendo ligações entre si, chamadas de sinapses. Na adolescência, o organismo promove uma limpeza nelas. Elimina as anteriores e forma novas. Esse fenômeno, descoberto há apenas seis anos, é chamado de poda. As sinapses começam a ser literalmente podadas para que surjam novas ligações. Tudo que surge no cérebro nesse momento a pessoa leva para o resto da vida. Na Universidade de Nova York, onde dirijo um centro de pesquisa, gosto especialmente da busca de um tratamento para a esquizofrenia, que estamos empreendendo com resultados fascinantes até agora. Estamos provando que, se a doença for tratada na fase da adolescência, quando ocorre uma remodelação das ligações neurais do indivíduo, as chances de cura são enormes. O mesmo acontece com a dependência de drogas ou o alcoolismo.

Veja – O Brasil tem chance de participar dessa revolução científica na área do conhecimento do cérebro humano?
Costa e Silva – É difícil, mas não por falta de competência dos profissionais. São necessários investimentos muito altos. Basta ver a verba operacional do Instituto de Saúde Mental dos Estados Unidos. É de 1,8 bilhão de dólares. E veja bem: isso é o investimento de um órgão de governo. Se somar as universidades e os centros de pesquisa, é de muitas vezes mais. Para se ter uma idéia do que isso representa, o orçamento anual da OMS é de 1 bilhão de dólares para o mundo todo, e para lidar com todas as doenças. No Brasil, o setor do Ministério da Saúde dedicado à saúde mental tem apenas dois funcionários. Essa é a medida da importância que nós temos dado ao assunto.