UM TIRO NO CORAÇÃO

EUA proíbem venda de remédio para emagrecer
que é tomado por 300 000 pessoas no Brasil

Eurípedes Alcântara, de Nova York

Era bom demais para ser verdade. Uma ou duas cápsulas por dia e a gordura fugia do corpo como que por mágica. O apetite, antes um monstro insaciável a urrar dia e noite na barriga, serenava com algumas poucas garfadas no rosbife. Muita gente, antes comilona, quando sob o efeito da dieta química, nem chegava à sobremesa. Durou pouco. Na semana passada, o FDA, sigla do departamento do governo americano que regula a venda de alimentos e remédios no país, mandou tirar de circulação os medicamentos para emagrecer baseados nas drogas dexfenfluramina e fenfluramina, que nos Estados Unidos têm os nomes comerciais Redux e Podimin. No Brasil, há cinco remédios dessa família à venda nas farmácias Delgar, Fluril, Lipless, Minifage e Isomeride, que é o mais conhecido dos cinco (veja quadro). Aprovados com fanfarras há apenas dezesseis meses, o Redux e seus assemelhados não podem mais ser vendidos nos Estados Unidos. "O correto é parar de tomar o remédio imediatamente e avisar seu médico", diz o comunicado do FDA que acabou com a mais eficiente forma de emagrecer já produzida pela medicina e colocou médicos e laboratórios na mira de indenizações milionárias, que poderão eventualmente vir a ser exigidas pelos pacientes prejudicados pelo uso do medicamento. Com a proibição da venda, chegou também ao fim o sonho de conquistar um corpo esbelto com a ajuda de uma pílula comprada na farmácia da esquina.

A farra química acabou porque o FDA botou as mãos em evidências científicas de que quem toma Redux, Isomeride ou qualquer outro remédio dessa família pode vir a ter problemas sérios no coração. Somente no ano passado, 20 milhões de americanos e pelo menos 300.000 brasileiros recorreram a essas drogas em busca de uma solução para o problema da obesidade. Desses, calculam os médicos, apenas 5% a 10% tinham de emagrecer por motivos de saúde ou seja, eram gordos patológicos a quem a obesidade oferecia um risco maior do que o do remédio. Noventa por cento dos que tomavam o medicamento eram pessoas insatisfeitas com a silhueta e buscavam perder apenas entre 5 e 10 quilos. Eficazes como nenhuma outra droga antes deles, esses remédios vinham se tornando uma espécie de cosmético. Seu uso se relacionava mais com a beleza do que com a saúde. Nada de errado com a aflição que as pessoas demonstram por ter uma manta de gordura que as coloca em desacordo com os padrões estéticos em vigor. O problema é o risco envolvido. "Não podemos permitir que continue no mercado um produto que pode deixar seriamente doentes 30% de seus usuários", disse Michael Friedman, médico que chefia o comitê de investigação de drogas aprovadas pelo FDA. Nos últimos três meses, o FDA foi inundado por pesquisas enviadas de todos os cantos dos Estados Unidos relatando efeitos adversos terríveis atribuídos à dexfenfluramina e à fenfluramina. Segundo essas pesquisas, as pílulas para emagrecer estavam causando danos ao coração dos pacientes, um efeito devastador que o FDA nunca imaginara que pudesse ser associado àquelas drogas.

O gordo americano certamente não poderá mais legalmente tomar Redux ou Podimin. Os próprios laboratórios mandaram recolher os estoques dos remédios das farmácias e não têm planos de relançá-los. No Brasil, os fabricantes também retiraram do mercado espontaneamente o Isomeride, o Fluril e o Minifage. Entre alguns médicos brasileiros a reação não foi unânime, talvez porque nenhum caso de válvula cardíaca defeituosa ou qualquer outro efeito colateral tenha sido encontrado até hoje em pacientes tratados com as drogas banidas na semana passada. O defeito na válvula, na maioria dos casos, é um mal silencioso que só pode ser detectado com um exame específico chamado ecocardiograma, uma espécie de ultra-som que fornece uma imagem razoavelmente precisa do interior do coração. "É preciso investigar mais as condições em que os problemas cardíacos apareceram nos pacientes americanos. Afinal, essas drogas já foram usadas por 70 milhões de pessoas em todo o mundo e nunca houve relatos dessa natureza", diz Alfredo Halpern, pesquisador da Universidade de São Paulo, USP, e presidente da Associação Brasileira de Estudo da Obesidade. Posição mais cautelosa assumiu o médico Geraldo Medeiros, também professor da USP. "Não vou mais prescrever essas drogas. Os dados dos estudos são muito convincentes", conclui Medeiros. Elisaldo Carlini, o briguento ex-secretário nacional de Vigilância Sanitária e coordenador do Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas, apoiou a decisão do FDA. Ele nunca aceitou totalmente o atestado americano de segurança que a fenfluramina e a dexfenfluramina receberam no ano passado. "Sempre soube que eram remédios muito perigosos", afirma Carlini. "Ainda mais no Brasil, onde todo mundo acha que pode receitar-se um comprimido."

Chegou a circular no Brasil a argumentação, totalmente sem fundamento, de que o FDA proibira apenas um coquetel feito por farmácias de manipulação conhecido nos Estados Unidos como fen-phen, por ser o resultado da combinação das drogas fenfluramina e phentermina. Errado. O FDA nem se ocupou da phentermina, um supressor do apetite que atua no hipotálamo simulando o efeito das anfetaminas estas sim banidas do receituário dos dietistas há vinte anos nos Estados Unidos, mas que no Brasil continuam sendo usadas irresponsavelmente. O Brasil é o maior importador mundial da anfepramona, um primo da anfetamina supressora do apetite cujo uso é condenado em todo o mundo porque pode criar dependência química. O FDA mirou na fenfluramina e na dexfenfluramina, o componente básico do Redux e do Isomeride. As substâncias são quimicamente muito parecidas. Farmacologicamente não há como distingui-las e, do ponto de vista de seus efeitos no organismo, são absolutamente idênticas. Só na semana passada o FDA recebeu a informação de mais cinco casos de pessoas que desenvolveram problemas nas válvulas cardíacas depois de tomarem apenas Redux. Um dos casos relatados foi o de uma mulher de 32 anos que tomava o medicamento havia apenas dez meses. No total, o FDA já registrou até hoje 35 casos de pacientes com válvulas cardíacas danificadas que tomavam Redux. "Não tomo mais. Uma amiga minha que tomava desmaiou no banheiro", diz Denilma Bulhões, ex-primeira-dama de Alagoas que entrou na dieta química com apenas 6 quilos acima do peso normal. "Usei durante sete meses. Fiquei agitado e não adiantou. Emagreci sem remédio", conta o diretor de teatro paulista Cacá Rosset, 42 anos.

Foto: Frederic Jean

Foto: Moreira Mariz

Que remédios restaram aos médicos para ajudar seus clientes a perder peso? Muito poucos. Desde que se descobriu que acelerar o metabolismo de queima de gorduras é perigoso e ineficaz, a medicina vinha obtendo sucesso ajudando a reprimir o apetite dos gordos. Era exatamente essa a função que as drogas proibidas na semana passada nos Estados Unidos cumpriam admiravelmente. "Precisamos desesperadamente de drogas novas capazes de combater a obesidade, que vem crescendo exponencialmente tanto nos países ricos quanto nos pobres", diz Morgan Downey, diretor da Associação Americana de Obesidade. Emagrecer sem ajuda química é muito difícil. Quase tão difícil quanto manter-se magro depois de perder peso com dieta ou ginástica. Segundo um estudo do NIH, o Instituto Nacional de Saúde americano, apenas 10% dos obesos que se exercitam e fazem dieta conseguem permanecer cinco quilos abaixo do peso original por mais de três anos.

Um dos motivos que tornam difícil perder peso é que o ato de comer é um dos maiores prazeres físicos que o ser humano pode experimentar. E comer é também muito fácil. Basta abrir a geladeira ou entrar na lanchonete. Pagam-se apenas 3 ou 4 reais por um sanduíche que reúne uma montanha de carboidratos e proteínas e outros 2 ou 3 para fechar a refeição com um extra de torta de chocolate. Pesquisas psiquiátricas mostram que a "memória hedônica", a lembrança de um momento de prazer, é muito mais forte entre os gordos do que entre os magros quando associada à comida. Outro acelerador do apetite é o stress da vida moderna. O stress diminui o nível de serotonina no sangue, provocando sensação de fome. "Pessoas estressadas comem o dobro do habitual", diz Fadlo Fraigi Filho, chefe do serviço de endocrinologia do hospital da Beneficência Portuguesa, em São Paulo.

O problema é que no fim da linha o excesso na alimentação acaba se transformando num peso difícil de carregar. Nos Estados Unidos, 300.000 pessoas morrem a cada ano em decorrência de problemas atribuídos à gordura excessiva. No Brasil, são 200.000. Diante desses números, uma droga que substitua a dexfenfluramina e sua irmã gêmea é uma necessidade de saúde pública. Não está incluída nesses cálculos a multidão incomparavelmente maior, de centenas de milhões de pessoas, que quer emagrecer por uma razão igualmente dramática, o ajustamento psicológico e social a uma sociedade que considera a obesidade uma espécie de deformação dupla, do físico e da personalidade. Mesmo que o excesso de peso não seja grande, a pessoa dificilmente fica satisfeita consigo mesma quando é bombardeada o tempo todo por exemplares jovens e desumanamente bem torneados em anúncios publicitários, desfiles de moda, capas de revistas, novelas de televisão e na academia de ginástica que freqüenta. Para completar, o gordinho e a gordinha são motivo de zombaria na escola, não arranjam namorado na adolescência e perdem de concorrentes com inteligência inferior na hora de enfrentar o mercado de trabalho. É por isso que remédios para emagrecer são usados por tanta gente de peso saudável ou apenas ligeiramente acima do padrão recomendável.

Com a proibição do Redux e a condenação dos similares, as atenções se voltam para produtos que os laboratórios estão pesquisando na esperança de criar o grande milagre: a droga que permitirá a uma pessoa dar vazão a todo o seu apetite gastronômico mantendo um corpo de bailarina. "As melhores promessas só devem chegar às farmácias dentro de dois ou três anos", diz Downey (veja quadro). Dessas promessas, a mais espetacular é o Xenical, do laboratório Hoffmann-La Roche, um remédio que paralisa as enzimas que digerem a gordura. Com Xenical no organismo, uma picanha malpassada pesa tanto quanto uma saladinha de alface.

A investigação que fechou o cerco sobre o Redux e culminou com sua retirada do mercado foi uma orquestração complexa da qual a ciência moderna pode orgulhar-se. O primeiro passo, a cargo de um grupo de pesquisadores teimosos que não aceitou a liberação do remédio no ano passado, foi destruir os argumentos de defesa empregados pelos que o liberaram para venda. O Redux chegou às farmácias sob a justificativa de que, mesmo sendo um tanto perigoso, ele acabaria salvando vidas, uma vez que a gordura por si só seria, estatisticamente, centenas de vezes mais mortal do que os efeitos colaterais do remédio. Para aqueles pesquisadores existem pelo menos três razões pelas quais o argumento da "gordura assassina" é falacioso e deveria ter sido rejeitado. Primeira razão: os riscos fatais associados à gordura pressão alta, taxas elevadas de colesterol, diabetes e distúrbios cardíacos podem ser tratados individualmente por drogas já conhecidas e de segurança comprovada. Segunda: 90% dos comprimidos de Redux são engolidos por pessoas com 5 a 10 quilos acima do peso normal, excesso adiposo que, se piora a aparência, não oferece risco de vida. Terceira: nem se pode dizer com certeza que o Redux aumenta a sobrevida dos "gordos mórbidos", aqueles a quem os quilos a mais podem matar, antes de um estudo de longo prazo, que dure de vinte a trinta anos.

O segundo passo, decisivo, foi bombardear o FDA com o resultado de pesquisas recentes sobre o estado de saúde dos pacientes que tomavam dexfenfluramina ou fenfluramina. Nessa etapa, descobriu-se que entre quarenta e cinqüenta pacientes por milhão desenvolvem uma doença irreversível e muitas vezes fatal, a hipertensão pulmonar, quando tratados com Redux. Acreditava-se que esse número não passava de dezesseis pacientes por milhão. Confirmou-se também que o Redux, nas doses corretas, não oferece risco ao cérebro. Tudo isso já se sabia. A brutal novidade foi que o Redux, mesmo nas doses corretas e com apenas poucas semanas de uso, pode ser um desastre para o coração. "As novas descobertas nos obrigaram a agir imediatamente. O risco, ficou claro, é mesmo muito grande", disse Friedman.

Assustadoramente, em nenhuma etapa da investigação inicial que precedeu a aprovação do Redux se cogitou no FDA que ele fizesse mal ao coração. Quando as pesquisas começaram a mostrar a estreita relação entre o uso do remédio e o surgimento de um grave distúrbio nas válvulas cardíacas, o FDA se alarmou. Diversas clínicas ligadas a universidades americanas perceberam esporadicamente o problema em alguns de seus pacientes. Foi a Clínica Mayo, o mais famoso hospital especializado em diagnósticos do mundo, que acendeu definitivamente a luz vermelha. Na pesquisa da clínica, 30% dos pacientes tratados com pílulas para emagrecer à base de fenfluramina desenvolveram sérios problemas nas válvulas cardíacas. Nesses pacientes, o coração não consegue bombear todo o sangue que entra no ventrículo esquerdo. Parte do sangue é regurgitada pelas válvulas, obrigando o coração a um extraordinário esforço adicional para irrigar o organismo. O mais desastroso é que em quatro de cada dez pacientes esse problema, no começo, não provoca nenhum sintoma. Quando o médico o descobre, pode ser tarde demais para o tratamento cirúrgico que consiste na retirada da válvula doente para a implantação de uma prótese animal (em geral, de porco).

A credibilidade da Clínica Mayo, cuja sede fica em Rochester, no Estado de Minnesota, é enorme. Entre os cientistas ela tem reputação firmada por décadas de pesquisa de primeiro nível. Há dois anos, a clínica ganhou ainda mais respeitabilidade ao provar sua isenção num estudo extenso sobre os efeitos do implante de silicone. Contrariando frontalmente o senso comum e alguns trabalhos isolados, os pesquisadores da Clínica Mayo provaram que o implante de silicone é absolutamente seguro. Sua pesquisa sobre os efeitos danosos da fenfluramina foi o estopim da crise que culminou com o recolhimento dos remédios na semana passada. Liderados pela cardiologista Heidi Connoly, os pesquisadores da Clínica Mayo chegaram mais perto de provar cientificamente que as drogas eram culpadas pelo dano cardíaco. "Não podemos afirmar que temos uma prova porque seria incorreto do ponto de vista científico, mas podemos anunciar que há uma associação muito próxima entre o uso da fenfluramina e o problema cardíaco", disse a VEJA a doutora Connoly.

Para o FDA, o estudo de Heidi Connoly teve o peso de uma prova. A doutora Connoly, primeiro, demonstrou que o dano às válvulas era causado por um agente químico externo, e não pelo fato em si de o paciente ser gordo. Em seguida, ela mostrou que alguns pacientes cujas válvulas danificadas foram retiradas e substituídas por implantes voltaram a apresentar problemas valvulares poucas semanas depois da cirurgia. Essas pessoas, relatou ela ao FDA, foram justamente as que continuaram tomando as pílulas de emagrecimento. O convencimento final de que o FDA precisava foi dado por um cardiologista da Universidade Brown. Ali, o coração de 25 pacientes gordos foi examinado à exaustão antes de eles tomarem fenfluramina. Nessa fase anterior ao uso do remédio, nenhum deles apresentou anomalias. Meses depois de entrarem em tratamento com as pílulas para emagrecer, os mesmos pacientes foram reexaminados. Um terço deles tinha desenvolvido problemas nas válvulas. "Quando se comparam os dois estudos lado a lado, não fica dúvida. Estamos diante de uma droga muito, mas muito perigosa mesmo para a saúde do coração", disse Friedman, do FDA.

"Em termos de dano à imagem imaculada de uma instituição, o Redux foi para o FDA o que a explosão da nave Challenger representou para a Nasa", associa Lewis Seiden, farmacologista da Universidade de Chicago, um dos consultores externos contratados pelo FDA para ajudar na avaliação dos efeitos secundários da droga para emagrecer. Seiden, um cientista de méritos e veterano colaborador do governo, ficou espantado, na época, com a rapidez com que o Redux conseguiu passar pelo crivo das autoridades americanas. Drogas semelhantes, algumas com a mesma composição, mas com dosagens um pouco diferentes, haviam sido detonadas pelo FDA ao longo dos últimos quinze anos, uma depois da outra, sem negociação. Com o Redux foi diferente. "Na melhor das hipóteses diria que o FDA foi brando demais com o pleito dos fabricantes do Redux", sintetiza Seiden. "Aquele processo me deixou muito intrigado."

Seiden não foi o único a notar e registrar sua apreensão. Os cientistas do FDA se diziam preocupados principalmente em definir com clareza se o Redux, como os testes com cobaias animais sugeriam, poderia causar algum dano ao cérebro dos pacientes. Nos testes com voluntários humanos, o Redux ministrado em doses corretas nunca provocara danos cerebrais. O grande medo eram as doses excessivas. Havia indícios de que bastaria um único descuido, um paciente que engolisse duas cápsulas em vez de uma, para provocar um acidente cerebral de alguma gravidade. Um estudo do neurologista Mark Molliver, da Universidade Johns Hopkins, não deixava dúvida sobre a questão da dosagem excessiva. "Um remédio com esse potencial de risco não pode ser vendido em farmácias e só deve ser ministrado em hospitais ou clínicas por profissionais treinados", escreveu Molliver. As autoridades do FDA leram o alerta e o engavetaram.

Soube-se na última semana que o Redux seguiu sua rota rumo à aprovação, triunfantemente anunciada em abril de 1996, passando pelos porões do FDA. Médicos americanos que de uma maneira ou de outra se envolveram no processo e foram voto vencido na condenação do medicamento relembraram o episódio na semana passada. Em cartas às revistas especializadas de medicina e nas áreas de discussão profissional da Internet, eles contam que numa reunião decisiva saíram do prédio do FDA convencidos de que o Redux estava morto e enterrado. Mais tarde souberam que, numa manobra que lembra uma das maracutaias do futebol brasileiro, o assunto voltou à pauta e o remédio acabou sendo aprovado.

"A votação oficial foi de 5 a 3 contra a aprovação do Redux", contou um dos médicos que participaram da reunião. Estranhamente, horas depois, quando os médicos mais exigentes haviam saído, outra reunião foi convocada às pressas por um funcionário de segundo escalão do FDA chamado James Bilstad. Foi assim que o Redux teve sua venda aprovada. Assustados com a decisão, os médicos contrariados tentaram reabrir o processo. Inútil. O máximo que conseguiram foi colocar uma cláusula condicional no texto final da aprovação obrigando o laboratório Wyeth-Ayerst a fazer testes de acompanhamento do uso continuado do remédio. Os testes nunca foram feitos. Com o dinheiro que deveria ser gasto na avaliação, o Wyeth-Ayerst pagou um pesado lobby para convencer o FDA a passar uma borracha na cláusula condicional.

O sentimento de culpa dos laboratórios é tão pesado no caso do Redux que ninguém, na semana passada, acreditava que novos testes possam trazer de volta o remédio. O trabalho da Clínica Mayo, embora não definitivo, mostrou-se uma condenação poderosa. "Ambos, o Redux e a fenfluramina, estão mortos e sepultados. Não existe a menor possibilidade de que venham a ser reabilitados", disse Edmund Debler, analista do mercado farmacêutico da Mehta e Isaly, consultoria de Nova York. "O que estamos presenciando é um dos mais sérios incidentes de danos pessoais provocados por uma droga legal", declarou Thomas J. Moore, um respeitado pesquisador de saúde pública da Universidade George Washington. Mesmo diante da confusão do Redux, é bobagem achar que o FDA é uma arapuca, um ninho de conspiradores a serviço do lucro fácil da indústria farmacêutica. O instituto tem uma longa folha de serviços prestados. Os moradores dos Estados Unidos e, por extensão, de quase todos os países do mundo, que tendem a adotar suas decisões na área dos remédios e da fiscalização da pureza dos alimentos, beneficiaram-se muito com a existência do FDA. Basicamente foram as diretrizes do órgão que criaram a base teórica para analisar a eficácia e a segurança dos remédios vendidos no mundo hoje.

O que ocorre, e que o episódio Redux faz saltar aos olhos com veemência, é o fato de que, talvez, nem o FDA, com o seu megaorçamento de quase 1 bilhão de dólares, seja suficientemente aparelhado para dar o veredicto final sobre todos os remédios. "É hora de perguntar se é possível manter tanto poder nas mãos de uma instituição cara, burocrática e lenta como o FDA", dispara a pesquisadora Joanna Siegel, da Universidade Harvard. "Os consumidores americanos e as autoridades de saúde de outros países, como o Brasil, estão certos em começar a desconfiar das decisões do FDA", diz Sam Kazman, pesquisador do Instituto de Estímulo à Competição Empresarial. Kazman salienta que a probabilidade de erro vai inclusive crescer à medida que aumentar o número de produtos lançados no mercado. Segundo ele, é melhor tomar os veredictos do FDA apenas como ponto de partida, reavaliando-os sempre. O caso Redux mostra que essa regra, infelizmente, ainda não foi assimilada.

Os Redux brasileiros Foto: J. Miranda Após a proibição dos medicamentos com fenfluramina ou dexfenfluramina nos EUA, três fabricantes desses remédios no Brasil decidiram, espontaneamente, retirá-los do mercado. Saíram o Isomeride, o Fluril e o Minifage. Continuam à venda o Delgar e o Lipless. As farmácias de manipulação continuam aviando receitas com as substâncias. Recomenda-se às pessoas que tomam esses comprimidos entrar em contato com seus médicos. E, se o tratamento durar mais de um ano, por segurança os médicos sugerem um ecocardiograma.